糖尿病(diabetesmellitus,DM).ppt
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1、西医内科学教研室,糖 尿 病 (diabetes mellitus,DM),糖尿病概述 糖尿病分类 病因和发病机制 病理解剖病理生理 临床表现及并发症 实验室及其他检查 诊断与鉴别诊断 治疗,糖尿病定义:是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。 高血糖 是胰岛素分泌的缺陷或/和其生物效应降低(胰岛素抵抗)所致。 慢性高血糖将导致多种组织,特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭 显著高血糖的症状:多尿、多饮、多食及体重减轻,糖尿病已成为发达国家中继心血管疾病和肿瘤之后的第三大非传染病,是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题!,糖尿病概述 糖尿病分类 病因和发病机制 病理解剖
2、病理生理 临床表现及并发症 实验室及其他检查 诊断与鉴别诊断 治疗,1999年,WHO提出的新分型标准(包括临床阶段及 病因分型两方面) 临床阶段分型 指无论病因类型,在糖尿病自然病程中患者的血糖控制状 态可能经过的阶段: 正常血糖、正常糖耐量阶段 高血糖阶段糖耐量减退(IGT)及(或)IFG;糖尿病。 糖尿病进展中可经过不需胰岛素、为代谢控制而需胰岛素、 为生存而需胰导素三个过程。 患者的血糖控制状态可在阶段间逆转、可进展或停止于某 一阶段。,以病因为依据的糖尿病新分类法: 1999年,WHO提出的分类标准。,一、1型糖尿病 由于细胞破坏,常导致胰岛素绝对缺乏 (1)自身免疫性(免疫介导糖尿
3、病) (2) 特发性糖尿病(原因未明确),(1)自身免疫性(免疫介导糖尿病) 标志:1)胰岛细胞抗体(ICA); 2)胰岛素自身抗体(IAA); 3)谷氨酸脱羧酶抗体(GAD-Ab) 约有8590的病例在发现高血糖时,有一种或几种自身抗体阳性。 (2) 特发性糖尿病(原因未明确) 这一类患者很少,无明显免疫异常特征,见于亚非某些种族。与HLA无关联,但遗传性状强。,二、2型糖尿病 包括: 以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素相对缺乏 以胰岛素分泌缺陷为主伴有胰岛素抵抗, 为主要致病机制,三、其他特殊类型的糖尿病 (一)胰岛细胞功能基因异常 1.第12号染色体,肝细胞核因子突变(HNF-1),以前称MOD
4、Y3 2.第号染色体,葡萄糖激酶基因突变,以前称 MODY2 3.第号染色体,肝细胞核因子突变(-4),以前称MODY1 4.线粒体DNA突变 5.其他,(二)胰岛素作用基因异常 1.A型胰岛素抵抗征 2.Leprechaunis症 3.Rabson-mendenhall综合征 4.Lipoatrpohic脂肪萎缩性糖尿病 5.其他,(三)胰腺外分泌疾病所致继发性糖尿病 1、胰腺炎 2、胰腺创伤/胰腺切除术后 3、胰腺肿瘤 4、胰腺囊性纤维化 5、血色病 6、纤维钙化性胰腺病 7、其他,(四)药物和化学制剂诱导的糖尿病 1、Vacor(兔毒) 2、Pentamidine 3、Nicotinic
5、 acid(烟酸) 4、糖皮质激素 5、甲状腺激素 6、Diazoxide 7、-受体激动剂 8、Thiazides(噻嗪类) 9、Dilantin(苯妥英) 10、-干扰素 11、其他,(五) 内分泌疾病 (六) 感染 1、先天性风疹病毒感染 2、巨细胞病毒感染 3、其他 (七)非常见型免疫介导性糖尿病 1、“Stiff-man ”综合征(僵人综合征) 2、抗胰岛素受体抗体阳性 3、其他,(八)其他伴有糖尿病的遗传综合征,1、Downs综合征 2、Klinefelters综合征 3、Rurners综合征 4、Wolgrams综合征 5、Friedreichs ataxia 6、Hunting
6、grons chorea 7、Lawrence Moon Beidel综合征 8、Myotonic dystrophy 9、Porphyria 10、Prader Willi综合征 11、其他,四、妊娠糖尿病(GDM) 怀孕前并无糖尿病病史,妊娠时发现或者 发生的糖尿病。 怀孕前已有糖尿病史者,称为糖尿病合并 妊娠。,糖尿病概述 糖尿病分类 病因和发病机制 病理解剖病理生理 临床表现及并发症 实验室及其他检查 诊断与鉴别诊断 治疗,病因和发病机制,糖尿病的病因尚未完全阐明。 目前公认糖尿病不是唯一病因所致的单一疾病,而是复合病因的综合症,与遗传、环境因素等有关。 大部分病例为多基因遗传病。,一
7、、1型糖尿病 由于细胞破坏,常导致胰岛素绝对缺乏。 (1)遗传易感性 (2)环境因素,环境因素,遗传因素,免疫紊乱,HLA基因-DR3和DR4,病毒感染(柯萨奇) 某些食物、化学制剂,胰岛B细胞免疫性损害 GAD、ICA、IAA等(+),1型糖尿病,胰岛B细胞进行性广泛破 坏达90%以上至完全丧失,1 型 糖 尿 病,其发生发展可分为6个阶段: 第1期遗传易感性 第2期启动自身免疫反应 第3期免疫学异常 该期循环中会出现一组自身抗体 ICA:胰岛细胞自身抗体 IAA:胰岛素自身抗体 GAD:谷氨酸脱羧酶抗体 GAD更具敏感性、特异性强、持续时间长,有助于区分1型 和2型。 第4期进行性细胞功能
8、丧失 第5期临床糖尿病 第6期1型糖尿病发病后数年,糖尿病临床表现明显。,1型糖尿病的风险预测,ICA阳性的亲属IAA水平与1型糖尿病的发生率相关; ICA阳性,IAA的阳性率明显高于ICA阴性的人群。 多种抗体联合检测 可大大增加对1型糖尿病的预测价值。 1型糖尿病一级亲属同时检测GAD-Ab,ICA和IAA: 两种抗体同时阳性者,发生1型糖尿病的危险性3年 内为39%,5年内为68%; 三种抗体阳性者,5年内发生1型糖尿病的危险性估 计高达100%。,二、2型糖尿病 以不同程度的胰岛素分泌不足和伴胰岛素抵抗为主要致病机制。,(1)更强的遗传易感性 (2)致病因素(环境因素) 1)肥胖是2型
9、糖尿病重要诱发因素之一; 2)生活方式改变、感染、多饮、妊娠和分娩。,2型糖尿病 遗传及环境异质性的主要决定因素,胰岛素分泌缺陷,2型糖尿病,胰岛素作用缺陷,遗传 影响-细胞数量、发生 功能、免疫原性的基因及其它基因,遗传 肥胖基因, 胰岛素作用的基因及其它基因,环境 母亲及胎儿的因素, 胰腺炎, “毒素”及其它,环境 食物摄入过量、缺少运动、年龄、妊娠 母亲及胎儿的因素及其它,遗传,环境,2型糖尿病,2型糖尿病的发病机制,正 常,胰岛素抵抗,胰岛素分泌,糖尿病基因 糖尿病相关基因,肥胖 饮食 活动,年龄(岁),20 30 40 50 60,0,30,45,60,以下情况的基因易感性 胰岛素抵
10、抗 胰岛素缺陷 肥胖 宫内生长迟缓,正常葡萄糖耐量,葡萄糖耐量 低减,未诊断的 2型糖尿病,2型糖尿病,30-50 % 的患者在诊断时已发生晚期糖尿病并发症,环境因素 后天获得性的肥胖 久坐的生活方式 吸烟 外源性的毒素,2型糖尿病自然病程的模式图,年龄(岁 ),诊断,其发生发展可分 4个阶段: 1.遗传易感性 2.高胰岛素血症(或)胰岛素抵抗(IR) 3.糖耐量减低(IGT) 4.临床糖尿病期,胰岛素抵抗(IR) 机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。 由于早期细胞代偿性分泌更多的胰岛素,而形成高胰岛素血症。,糖耐量减低(IGT) 指餐后血糖介于正常与糖尿病之间的一种中
11、间代谢状态。,2型糖尿病胰岛素分泌缺陷,胰岛素(分泌)缺陷: 对血糖变化不能作出灵敏分泌反应。 第一时相 反应减弱、消失 第二时相 分泌延缓 第一阶段:相对不足。 分泌量可为正常或高于正常,但对高血糖而言仍为不足。 第二阶段:绝对不足。 分泌量低于正常,由部分代偿转为失代偿状态,糖尿病概述 糖尿病分类 病因和发病机制 病理解剖病理生理 临床表现及并发症 实验室及其他检查 诊断与鉴别诊断 治疗,肝、肌肉和脂肪组织对糖利用减少 高血糖 肝糖原合成分解 糖异生 脂肪合成减少脂肪酸和甘油三酯增多 胰岛素明显缺乏时脂肪分解明显酮体生成增多伴利用障碍酮症酸中毒 (DKA) 蛋白质合成分解代谢负氮平衡,病理
12、生理,糖尿病概述 糖尿病分类 病因和发病机制 病理解剖病理生理 临床表现及并发症 实验室及其他检查 诊断与鉴别诊断 治疗,临床表现,一、三多一少代谢紊乱综合症 许多无症状,体检发现(约2/3) 多尿、多饮、多食、消瘦 血糖增高( 160mg/dl)尿糖阳性渗透性 利尿 多尿、多饮。 糖利用下降、蛋白质分解增多、脂肪分解增多 消瘦、多食。 二、反应性低血糖,并发症,(一)急性并发症 1、酮症酸中毒 2 、高渗性非酮症糖尿病昏迷 3、乳酸性酸中毒,(二)慢性并发症 1、糖尿病肾病 糖尿病微血管并发症 毛细血管间肾小球硬化症。 分5期: 期:高灌注期 期:毛细血管基底膜增厚 期:早期糖尿病肾病期 期
13、:临床糖尿病肾病期 期:终末期,氮质血症期,2.糖尿病视网膜病变 糖尿病微血管并发症 眼底改变: 非增殖型:视网膜内 增殖型:玻璃体出血、视网膜脱离失明 3.糖尿病性心脏病变 心脏大血管、微血管、神经病变 冠心病 糖尿病心肌病 糖尿病心脏自主神经病变 4.糖尿病性脑血管病变 多见脑梗死,尤其是腔隙性脑梗死、脑血栓形成; 其次是脑出血。,5、糖尿病神经病变 其病变部位以周围神经为最常见。通常为对称性,下肢较上肢严重,病情进展缓慢。 自主神经病变:饭后腹胀、胃轻瘫、出汗异常等。 6、眼的其他病变: 白内障、青光眼、黄斑病等。 7、糖尿病足 糖尿病患者因末稍神经病变,下肢动脉供血不足以及细菌感染等多
14、种因素,引起足部疼痛,间歇性跛行,皮肤深溃疡,肢端坏疽等病变。,(三)感染 免疫功能低 化脓性细菌感染:多见皮肤 肺结核 真菌感染,糖尿病概述 糖尿病分类 病因和发病机制 病理解剖病理生理 临床表现及并发症 实验室及其他检查 诊断与鉴别诊断 治疗,实验室检查,一、尿 尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索和疗效指标。 肾糖域 血糖 160180mg/ml 尿酮体 二、血糖 是诊断糖尿病的主要依据 是判断糖尿病病情和疗效的主要指标。 三、口服葡萄糖耐量试验(OGTT) 当血糖高于正常范围而未达到诊断糖尿病标准。 清晨禁食8小时,WTO推荐75克葡萄糖,溶于250-300ml水中,5分钟饮完,两小时后测血
15、糖。,四、糖化血红蛋白A1(GHbA1) 血红蛋白中2条链N端的颉氨酸与葡萄糖非酶化结合。 1、其量与血糖浓度呈正相关,为不可逆反应。 2、红细胞寿命为120天 意义:反映取血前812周的平均血糖状况。 正常值:GHbA1 4.86% 五、自身免疫反应的标志性抗体 标志: 1)胰岛细胞抗体(ICA); 2)胰岛素自身抗体(IAA); 3)谷氨酸脱羧酶抗体(GAD-Ab) 约有8590的1型糖尿病病例在发现高血糖时,有一种或几种自身抗体阳性。,五、血浆胰岛素和C肽测定 血浆胰岛素 细胞分泌胰岛素 门静脉系统 灭活大部分 余下部分 用放免法测定 5-15 U/mL(正常人) 意义:细胞分泌胰岛素功
16、能的指标参考。 血浆C肽测定 C肽与胰岛素等分子从细胞生成及释放,C肽在门静脉系统清除率慢,C肽/胰岛素5,且不受外源胰岛素影响,能较准确反映胰岛细胞功能。,空腹 1小时 2小时 3小时 胰岛素 14.08.7 75.843.8 58.238.1 22.420.6 C肽 0.400.20 1.680.98 1.220.83 0.650.42 意义:反映胰岛素储备和反映能力,根据血糖和胰岛素或C肽的比值可判断是否存在胰岛素抵抗。,胰岛素及C肽释放试验的正常值,糖尿病概述 糖尿病分类 病因和发病机制 病理解剖病理生理 临床表现及并发症 实验室及其他检查 诊断与鉴别诊断 治疗,糖尿病诊断标准的确立:
17、血糖与微血管并发症的关系, FPG 2hPG HbA1c,Diabetes Care 1997, 20: 1183,FPG(mg/dl) 42- 87- 90- 93- 96- 98- 101- 104- 109- 120- 2hPG (mg/dl) 34- 75- 86- 94- 102- 112- 120- 133- 154- 195- HbA1c(%) 3.3- 4.9- 5.1- 5.2- 5.4- 5.5- 5.6- 5.7- 5.8- 8.2-,一、诊断标准:1999年WHO标准 典型的糖尿病症状 + 随机血浆葡萄糖浓度 200mg/dL (11.1mmol/L) 或 空腹血浆葡萄
18、糖 (FPG)126mg/dL (7.0mmol/L) 或 OGTT2小时血浆葡萄糖200mg/dL (11.1mmol/L) 单独符合一条,均可作为诊断依据或标准, (每种检查必须重复一次以确诊),几点说明: 1、正常: FPG6.1mmol/L(110mg/dl) 或OGTT 2hPG7.8mmol/L (140mg/dl) 2、空腹血糖减损(IFG): FPG 6.1 mmol/L( 110mg/dl)且7.0mmol/L (126mg/dl) 或OGTT 2hPG7.8mmol/L(140mg/dl) 3、糖耐量减低(IGT): FPG7.0mmol /L(126mg/dl) 或OGT
19、T 2hPG7.8mmol/L(140mg/dl)且11.1mmol/L(200mg/dl) 原先由美国糖尿病学会推荐的糖尿病治疗目标仍然不变: FBG6.67mmol/L(120mg/dl) HbA1c7%,诊断时应注意:,除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状,否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准; 血糖为葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖; 随机是指任何时候,无须考虑与进餐的关系; 空腹指无能量摄入至少8小时; 随机血糖不能用于诊断 IGT 和 IFG; 应激状态(感染、创伤、手术等)后应复查血糖。,WHO血糖指标图示,糖尿病,空腹血糖 (mmolL),75g OGTT2小时 血糖
20、值(mmolL),7.0,6.1,7.8,11.1,正常糖耐量,IFG,IGT,糖尿病的诊断步骤,OGTT 口 服 葡 萄 糖 耐 量 试 验 NGT 糖 耐 量 正 常 IGT 糖 耐 量 减 低,(一)1型和2型的区别 一般30岁 起病急 是 1型糖尿病 中度到重度症状 明显体重减轻 消瘦 尿酮阳性或酮症酸中毒 否 2型糖尿病 空腹或餐后C-肽低下 免疫标记物(GAD抗体,ICA ,IA-2),二、鉴别诊断,1型 2型 所占比例 510 9095 病 因 自身免疫 遗传环境 发病年龄 年轻 成年发病 肥 胖 少见 多见 家 族 史 无 有 临床症状 明显 不明显 漏 诊 率 低 高 胰岛素
21、分泌 明显减少 减少或相对增加 胰岛素作用 不变 明显减弱 酮 症 常见 少见,(二)其他原因所致的尿糖阳性、血糖升高 肾性尿糖(肾糖阈降低) 乳糖、半乳糖尿,Vitc, 水杨酸,青霉素等可造成尿 糖假阳性。 继发性糖尿病 肢端肥大症(或巨人症)、皮质醇增多症、嗜铬 细胞瘤、其他 药物引起高血糖 噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、口服避孕药等。 其他 甲状腺功能亢进症、胃空肠吻合术后、弥漫性肝病 病人等。,糖尿病概述 糖尿病分类 病因和发病机制 病理解剖病理生理 临床表现及并发症 实验室及其他检查 诊断与鉴别诊断 治疗,西医内科学教研室,糖尿病的治疗,糖尿病治疗总策略,强调早期、长期、综合、个体化的原
22、则,宣传 教育,自我 监测,药物 治疗,体育 锻炼,饮食 治疗,一、一般治疗 1、糖尿病基本知识教育和治疗控制要求 治疗目的: 消除糖尿病症状 纠正肥胖,控制高血糖、高血压、高血脂 防止和尽可能减少各种糖尿病急、慢性并发症 保证儿童和青少年的正常生长发育 能有正常的生活质量、工作能力和寿命 2、血糖检测,二、饮食治疗 是一项重要的基础治疗措施,应严格和长期执行。有利于减轻体重,改善高血糖、脂代谢紊乱、高血压以及减少降血糖药物剂量。,糖尿病饮食治疗的原则:,合理控制总热能,热能摄入量以达到或维持理想体重为宜 平衡膳食,选择多样化、营养合理的食物 放宽对主食类食物的限制,减少单糖及双糖的食物 限制
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