新型农村合作医疗工作调研报告四篇.docx
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1、新型农村合作医疗工作调研报告四篇新型农村合作医疗工作调研报告四篇【篇一】为进一步推动全区新型农村合作医疗工作健康、有序发展,提高农民群众就医保障水平,10月25日,区政协组织部分政协委员先后深入区合管局新农合资料室、信息中心、服务大厅,xx医院,xx镇中心卫生院和马行河村卫生室,xx康复医院(民营),西关街社区卫生服务中心,采取实地查看,召开座谈会等形式,对全区新型农村合作医疗工作实施情况进行调研。现将调研情况报告如下:一、主要成效自xx年实施新型农村合作医疗工作以来(以下简称新农合),区合管局不断加强管理服务能力建设,严格基金运行管理,规范医疗服务行为,积极推进新农合支付方式改革,完善报销补
2、偿方案,参合农民就医保障水平逐年提高、医疗经济负担逐年下降,农民大病无钱医治的情况得到缓解,许多常见病和多发病在基层得到了有效诊治,因病致困和因病返贫现象得到有效遏制。实施新农合工作10年以来,呈现出运行良好、管理规范、成效显著、群众受益四个显著特点。(一)保障受益面逐年扩大,服务弱势群体全面到位。一是农民群众参合积极性大幅提高,参合率从xx年的85.1%提高到今年的99.86%。二是不断提高住院补偿比例,十年来,已为1765.34万人次参合农民补偿新农合基金16.94亿元,住院实际补偿比例从xx年实施初的32.01%提高到今年的60.02%。三是区级205种分疾病诊疗病种、特殊慢性病门诊补偿
3、、重特大疾病70%补偿,五保户、二女户、独生子女户、残疾人补偿比例提高10%、精准扶贫户补偿比例提高5%。对农村低保户、二女户、独生子女户、五保户、残疾人等参合对象予以参合资助。四是xx年录入精准扶贫新农合大数据信息2828人次,享受新农合补偿737.36万元,提高5%补偿比例后,增加补偿额46.64万元。(二)基金运行管理安全,监管制度进一步规范。一是新农合基金严格执行“收支两条线”和“财政专户管理”制度。按照“代理银行管钱,财政局管账,经办机构管事,定点医疗机构具体报销”的运行机制。个人参合缴费收入及各级财政补助收入都缴存和拨入“社会保险基金财政专户”。二是中央、省、市、区补助资金从xx年
4、的45元提高到xx年的540元(人/年),共筹集新农合基金19.53亿元,支出17.38亿元,基金使用比较安全有效。三是强化监管措施,与定点医疗机构签订服务协议,做到本地住院资料、异地住院资料、外伤住院资料“三个100%审核”,建立稽查覆盖及目录外用药、次均费用、大型仪器设备检查的阳性率控制等指标监管,做到事前、事中、事后全过程监管。对“区外就诊率高”“自费比例高”“次均费用高”“挂床住院”等突出问题实施专项整治行动,确保新农合工作规范运行(三)支付方式进一步完善,分级诊疗改革逐步推进。一是自xx年起推进“一卡通”信息化建设工作以来,已为99.7%的参合户发卡,实施一户两卡,群众可随时在全区5
5、89家新农合定点医疗机构就近刷卡支付,方便了群众看病就医。二是全区88家住院定点医疗机构全部实现新农合信息化管理,510家村卫生室实行了门诊统筹电脑结算,参合患者在本区域内住院治疗、门诊就诊凭“新农合金穗惠农卡”一站式补偿,基本达到了对市、区、乡、村四级定点医疗机构网上审核、自动结算、实时监控的目标。三是实施门诊总额控制、住院总额预付制,由各定点医疗机构统筹控制,基金超支不补,全面推进分级诊疗制度,市级医疗机构实施50种重特大疾病补偿,市、区级医疗机构实施250种分级诊疗病种补偿,乡镇卫生院(社区卫生服务中心)实施60种分级诊疗病种补偿,下调市级医疗机构补偿比例5%,分级诊疗病种执行覆盖率达到
6、90%以上。二、存在的主要问题(一)政策宣传不够深入。自新农合政策实施以来,各乡镇、相关部门虽然做了大量的宣传工作,但下沉的力度仍然不够,政策的普及还不广泛,部分群众对新农合一揽子政策的知晓率不高,尤其是农民对缴费政策、城乡一体化推进、分级诊疗制度、分级诊疗目录、门诊和住院定点医疗机构分布以及贫弱群体参合报销优惠政策了解不够,影响了农民群众参合的积极性。(二)分级诊疗推行缓慢。一是群众健康知识知晓率低,对一些普通疾病的认识不足,导致“盲目就医”,常见病、多发病到省、市大医院住院诊疗人次逐年增加,增加了患者的医疗负担和新农合基金支付压力;二是统一协调、分工明确、转诊有序的分级诊疗机制还没有完全形
7、成。信息化管理机制滞后,乡镇卫生院没有与省、市、区级医院建设信息互通平台,影响转诊工作顺利开展。三是新农合基本用药品种少,不能满足临床治疗需要,导致区域外就诊率偏高。(三)个别医疗机构落实制度不严格。虽然制定了xx区新农合“两高一低”突出问题集中整改活动方案等文件,以此来规范运行,但个别医疗机构仍然存在挂床住院、用药不合理、开大处方、次均费用高、不合理检查导致参合农民负担加重等问题,特别是对市级以上医疗机构落实制度约束力不够,次均费用依然偏高。(四)基层卫生院所服务能力不足。一是乡镇卫生院医疗设备不足或陈旧,部分卫生院没有专业的技术人员操作,不能准确诊断病症;二是边远乡镇卫生院高职称的医疗技术
8、人员匮乏,不能满足患者的需求;三是基层医疗队伍专业技术水平较低,怕担责任,服务质量难以“取信于民”,稍重患者(家属)到省、市区医院治疗的现象时有发生。三、工作建议(一)继续加大宣传力度,提高新农合政策知晓率。一是各乡镇、各相关部门要通力协作,利用各种宣传平台和手段,向全社会宣传新农合政策信息。二是区合管局印制宣传册,公布不同定点医疗机构的“起付线”、治疗病种、药品目录、报销程序等基本信息。三是由卫计局牵头,对乡镇村组干部、村级卫生所(室)工作人员进行分级培训,使其全面掌握新农合政策和相关知识。四是由各乡镇牵头,村组干部、村卫生所(室)工作人员负责对所辖村组群众进行不同定点医院的治疗病种、药品目
9、录、补偿标准、报销程序等基本政策知识宣传,做到宣传“横向到边、纵向到底”,让农民真正认识到新农合制度的利民惠民好处,提高农民的自愿参合意识,变“要我参合”为“我要参合”,为推行分级治疗打下基础。(二)切实完善机制,稳步推进分级诊疗。一是开展健康教育,让广大群众了解各级医院的功能定位、服务内容、服务项目、诊疗病种、专科开展情况、医改政策、双向转诊制度、报销制度等相关知识,转变群众就医观念,合理引导农民群众分级诊疗。二是相关职能部门要强化对医院及乡、村卫生服务机构“双向转诊”工作的检查和督导。建设可以相互对接共享的信息平台,实现网络化管理,提高信息共享力度,使“数据多跑路,群众少跑腿”,让到省、市
10、以上医院转诊治疗以及外出务工就医的群众享受到快捷便利的服务。三是积极申请上级有关部门增加区、乡两级医院特别是乡镇级医院的治疗病种、药品目录,合理降低“起付线”、提高补偿标准。将大病救助“一站式”及时结报服务扩大到所有区级医院和乡镇卫生院。(三)严格执行制度,规范医疗机构服务行为。一是卫计局和合管局进一步完善已经制定的xx区新农合“两高一低”突出问题集中整改活动方案等八个文件,使其具有一定的制约性、可操作性和长效性。二是就贯彻实施这些文件精神对辖区内所有定点医疗机构的主要负责人进行培训,使其全面掌握新型农村合作医疗的意义、目的及操作程序。三是制定严格的补偿方案和预算制度。合管局参照往年医疗机构补
11、偿资金的使用情况,科学测算下一年度补偿资金额度预算,并严格按预算执行,强化对资金运行的监督管理力度。四是建立新农合补偿违约退出机制。对违反规定且责令整改而不改的,可视情况将其退出新农合定点医疗机构名单。(四)多措并举,努力提高基层卫生院(所)建设服务能力。一是积极争取项目资金,加大乡镇卫生院医疗设备更新投入力度,积极引进、培训相应的专业技术人员。二是引入激励考核机制,对医疗技术人员在职称晋升、评优评先时把“凡晋必下”或在乡镇卫生院工作经历作为前置条件。三是卫计局每年在城区各大医院选派部分职称高、有临床经验的专科医生(医师)到乡镇卫生院(特别是边远乡镇卫生院)坐诊半年到一年,对乡镇卫生院医疗技术
12、人员进行传、帮、带。四是卫计局和各乡镇卫生院每年有计划选派部分职业技术人员到区级以上医院进修或培训,以此来提高医疗技术水平。五是对符合相关规定条件的民营医疗机构,及时纳入新农合门诊、住院补偿范围,作为患者选择和灵活就医、推进分级治疗的有益补充。六是加强辖区内医务人员(特别是乡镇卫生院的医务人员)医德医风教育,对前来诊疗的患者能治而不收治行为要进行责任追究,逐步降低次生费用。【篇二】根据区人大常委会xx年工作安排,常委会组织调研组于3月6日至23日对我区新农合管理情况进行了专题调研。调研组先后组织召开座谈会6次,听取定点医疗机构负责人、区乡人大代表、参合群众、乡村医生、村社干部等各方面的意见;发
13、放调查问卷500余份、入户走访150余人次,了解患者及相关人员新农合医疗及费用报销、意见建议等情况;实地察看了民安精神病医院、百姓医院、花桥中心卫生院、肖溪镇卫生院、石笋中心卫生院、悦来镇方寨村卫生室和白市镇石盘村卫生室等医疗机构新农合运行管理情况,听取了区卫计局关于新农合管理情况的汇报。现将有关情况报告如下:一、新农合管理工作情况一是监管机制逐步健全。建立了政府组织引导、卫生部门主管、经办机构运作、医疗机构服务的行政管理机制;健全了评审住院病历、回访出院患者、信访举报、医师信用评价和首席审核员等制度;完善了财政集中支付制度和管账分离的新农合基金管理机制。二是支付方式改革工作稳步推进。实施“支
14、付方式”改革,全面实行总额预付制为主、超支共同分担的支付方式;对白内障、孕产妇分娩、单纯性阑尾炎等20种常见病种实行按病种付费,有效控制了医疗费用不合理增长。三是参合群众受益水平逐步提高。一是住院补偿率逐年提高。xx年住院次均补偿率为66.5%,同比xx年提高了xx.2个百分点。二是大病补偿水平提高。对新农合补偿后,自付合规费用单次或累计超过8400元的部分,通过大额医疗费用按一定比例给予再次补偿,缓解群众大病医治难问题。四是医疗扶贫政策落实到位。建档立卡贫困户参合率100%,甲、乙类特殊门诊补偿上限分别提高到4000元/人年和2000元/人年,门诊补偿比例提高到90%。xx年 9月12日起,
15、对建档立卡贫困患者区内住院合规费用按照100%予以报销,区外住院合规费通过新农合基金报账后,自付费用部分由爱心基金和卫生扶贫基金按一定比例给予补助。二、存在的主要问题(一)新农合政策认同感不强。一是政策解读不够深入。新农合运行以来,参合群众筹资标准从10元/人年提高到150元/人年,筹资水平提高较快,但宣传时方法简单,只告知缴费标准,不谈及提高标准的政策依据和意义,造成部分参合群众对政策理解不透。对新农合门诊统筹政策的解释工作不够到位,未有效引导参合群众形成互助共济意识,“不用白不用”的心理导致无病开药、乱开补药、突击购药、集中报账等现象发生,门诊统筹的有效利用率不高。二是宣传工作不够细致。从
16、调查的情况来看,缴费标准知晓度较高,但对补偿标准、补偿比例、补偿范围等涉及切身利益的政策,乡村干部讲不明白、参合群众说不清楚的情况比较普遍,影响了群众对新农合政策的认同感。(二)违规行为监督不力。一是医疗机构过度追求经济利益。部分医疗机构受经济利益的驱动,想方设法谋求自身利益最大化,存在着不同程度的不规范医疗行为,主要表现在入院指针把握不严、不合理用药、不合理收费、挂床治疗等违规情况。在调查中发现,新农合管理系统信息与医院实际住院人数不吻合、对象不吻合现象较多且长期存在。二是监管失之于宽。监管机制虽已建立,但贯彻落实力度不够,存在形式化倾向。区合管办在编人员9名,具有医学业务知识人员3名,缺乏
17、人才和专业知识支撑,定点医疗机构既多又散,监管鞭长莫及。各医疗机构新农合工作由该机构人员经办,“自己监督自己”,监督成为应付。专家评审未打破地域限制,未实行严格回避制度,容易出现好人主义、换手抠背现象。三是处理失之于软。针对审计监督发现的套取新农合基金和评审出的不合理医疗费用,仅是退回基金了事,未采取其他严厉惩处措施,违规成本较低,震慑力度不大。对新农合工作人员失察失职问责处理不严,工作责任心有待提高。(三)参合群众满意度不高。一是对门诊统筹政策不满。自门诊统筹政策实施后,参合群众当年未报销完的门诊余额收归新农合基金,不再结转下年累计使用。部分参合群众因身体健康状况良好而使用不到或使用不完,或
18、者外出务工人员门诊医疗费回乡报销难度大,感觉吃了亏,对门诊统筹政策很不满意。二是对报销比例低、自付费用高不满。大部分参合群众认为住院补偿起付线偏高,报销比例偏低。在走访调查的150名xx年以来非建档立卡贫困户住院病人中,区内医院住院补偿率为61.28%,区外住院补偿率为40.1%,住院补偿率依然不高,异地就医的实际补偿比例更小,参合群众获得感不强。部分群众反映定点医疗机构按收费项目逐项收费,存在着不合理检查、不合理用药现象,造成参合群众在新农合资金补偿后,自付的医疗费用仍然过高,看病贵的现象仍然存在,影响了参合群众的参合积极性。三是对基层医疗服务不满。基层医疗机构人员素质参差不齐,管理松散,服
19、务意识差,服务能力弱;乡镇卫生院环境差、待遇低,医疗检验检测设备未及时补充和改善,有的卫生院甚至没有专业的操作人员,难以保证群众就医的质量。四是对分级诊疗制度不满。患者多根据所处的生活环境、周边卫生资源的配置状况、自身收入水平等因素选择就诊医院,若就诊医院不是首诊医院,患者的补偿比例降低10%,患者对此难以接受。有群众反映,部分医疗机构为争抢病源,采取不正当竞争手段,以回扣或实物奖励的形式,吸引基层医疗机构更多向本院转诊,限制了患者的自主选择权。三、下步工作建议(一)加大新农合政策宣传力度一是组织乡镇及村干部特别是分管领导、直接经办人员进行新农合工作培训,扩大知晓面,使新农合政策宣传更准确,群
20、众的理解更深刻。二是改变以往“一年一发动、一年一宣传”的突击宣传方式,把新农合政策宣传与脱贫攻坚、健康教育等宣传工作结合起来,采用通俗易懂、喜闻乐见的宣传形式,对住院补偿比例、大病补偿等与参合群众切身利益相关的内容进行重点宣传。三是加大新农合基金支付、看病补偿核销、不报销的诊疗项目和药品等相关信息的公示公开力度,用农民住院补偿的典型事例进行宣传,使群众充分了解住院、结报等各项程序和优惠条件,不断激活农民参合的积极性和主动性。四是加大对调整后的新农合政策的宣传力度。新农合政策的调整大多涉及筹资标准、报销比例,这是农民最关心关注的。要做细做实调整后的政策宣传,让农民主动关注调整动向,提升参合群众对
21、新农合政策的认知水平。(二)提升新农合政策对群众的保障水平一是加强对新农合补偿制度的研究,需要对新农合政策进行调整的,必须要进行专家论证、民意征集,使政策更具有科学性、可操作性和群众基础。二是在确保基金安全运行的前提下,适当降低补偿起付线,扩大报销范围,提高报销比例和封顶线,让参合群众得到更多实惠。三是扩大病种付费的实施面,将罕见病种纳入新农合大病医疗救助范围,调整大病救助报销比例,增加报销病种,防止群众因病致贫、因病返贫。四是探索建立家庭医疗帐户与门诊统筹相结合的新机制,家庭帐户年终结余的费用在账户内储存,并结转下年使用,超支部分自理。(三)夯实基层医疗基础一是加大资金投入力度。切实解决群众
22、反映的乡镇医院管理和服务能力水平不高的问题,添置医疗设备,改善医疗环境,提高乡村医护人员待遇,增强农村医疗机构服务能力。二是加强队伍建设。落实乡村医生激励政策,建立医疗技术人才培训长效机制,鼓励医科毕业生到基层医疗机构服务,促进优质医疗资源下沉。三是加快推进医疗联合体建设。建立医师多点执业制度,探索有利于医疗资源上下贯通的分配激励机制,搭建医疗队伍短期见习交流平台,推动优质医疗资源共享,不断提高基层医疗机构的诊疗水平。(四)规范医疗机构诊疗行为一是强化管控措施的执行,对定点医疗机构进行不定期督查,遏制医疗费用不合理增长。对冒名顶替、挂床住院,伪造假病历等各种套取新农合基金的违规行为,对当事人和
23、定点医疗机构要严查重处。二是探索建立在线监督平台,加大门诊、住院补偿的审核力度,增加抽查频次,特别要注重小病大治、过度医疗、大处方、高价药、滥检查等现象的发生。对审核发现的问题,要在一定范围内予以通报或公告。三是规范定点医疗机构医药管理,严格控制医药价格,公开药品目录价格和医疗收费标准,让群众看得明白,用得放心。四是合理核定不同层级医疗机构和区内外医疗机构的住院报销起付线、报销比例,规范不同级别医院的同一病种报销额度,简化转诊手续,方便群众就近就诊,提高医疗资源利用效率。(五)加大基金监管力度一是在继续实行总额控制的同时,选择与医疗机构相适宜的支付方式,建立新农合基金“明白账”和预警机制,提前
24、发现和预防风险,增强基金的抗风险能力。二是区卫计局及相关职能部门要采用日常监督、突击监督、网上监督等多种方式,加强对全区所有定点医疗机构的监督管理,及时发现并严厉查处违规行为。区审计局要定期对新农合基金进行专项审计,跟踪整改基金管理存在的问题,保障基金安全。三是要为合管办选优配强财务和医学专业人员,充实工作力量,提升监管水平。(六)建立严格的新农合民营定点医疗机构退出机制严格民营医疗机构准入机制,建立逗硬的退出机制,对新农合定点资格实行定期考核、动态管理。对违法政策、弄虚作假、套取资金、损害基金安全及老百姓利益的行为,在从严从快查处的基础上,建议参照车辆驾驶证管理办法,建立违纪违规认定和自动扣
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