城镇居民基本医疗保险与校内统筹医疗(学龄前及中小学生篇).ppt
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1、(学龄前及中小学生篇),城镇居民基本医疗保险 与校内统筹医疗,2019/10/27,1,4,参保背景,1,2,3,5,待遇标准,参保缴费,2019/10/27,2,4,3,4,就医管理,一、参保背景,医保政策要求实行全民覆盖,城镇居民必须参保 参加城镇居民医疗保险是我校公费医疗保障的一项重要补充措施,既符合政策要求,也有利于提高教工子女医疗保障水平,同时解决教工子女大病带来的经济问题 我校教工子女可同时参加学校内部统筹医疗 减轻包干医院医疗费用负担,参保后待遇变化,报销范围增宽(医保报销目录逐年放宽,公医则多年未做调整) 就诊医院增多(校内统筹医疗只能在一家包干医院就医,医保则在广州市内654
2、家医保定点医院均可就医) 享受双重报销,参保人报销比例增加,个人支付金额减少,二、参保缴费,1.条件:学龄前儿童及未满十八周岁的非在校人员(本市户籍);中小学生,不论户籍,要有学籍 2.标准:每人每年440元 (个人缴纳120,政府资助320) 3.缴费方式: 首次、第二年及以后 4.领卡: 核对资料,修改密码,2019/10/27,5,(一)缴费方式及时限,1、首次参保:当月登记,成功办理参保登记手 续的次月4日至23日缴费,成功缴费后第二个 月开始享受相关医保待遇。 2、次年续保:新居民医保年度连续参保的教工 子女于每年8月4日至23日缴费。 3、未入学(含新生儿)的教工子女,到街道政 务
3、中心办理参保登记、缴费手续。 根据广州市医保局相关规定,中小学生 须在5月1日至8月25日期间完成年度续保、缴 费工作。,(二)参保经办部门,1、校内学龄前及未入学的教工子女,由学校及附属医院有关部门协助办理参加广州医保(南方医院预防保健科电话:62787197;校内门诊部电话:61648461) 2、在小学、中学读书的教工子女,由所在小学、中学协助办理参加广州医保,(三)填报资料要求,教工子女办理参保时,填写广州市城镇居民基本医疗保险参保申报表(一式两份),见附件。 凭以下资料办理参保登记:未成年人、中小学生应当提供户口簿原件、复印件,出生后三个月内的新生儿应当同时提供出生证原件、复印件。,
4、(四)缴费要求,校内学龄前的教工子女,提供中国银行存折及其复印件(可等同幼儿园学费划扣账号,账号内余额不低于每个社保年度的缴费标准,2014社保年度为:151191元),并签订委托银行自动划账缴纳广州市社会保险费授权书,由签约银行自动划账缴费,由学校和医院财务处负责代扣代缴(类同大学生参加广州城镇居民医保程序)。 就读小学、中学的教工子女,由所就读学校到居民医保费代征银行为本校学生代办缴费业务。,(五)续保规定,已参加居民医保的教工子女,两年内续保无须重新参保登记手续,其居民医疗保险关系自动延续。 特殊人员续保及需要停止医疗保险关系的具体参照广州市城镇居民基本医保险实施细则。,三、 待遇标准,
5、缴费缴费成功后的次月开始享受 按时参保缴费当年9月1日开始享受 年度内未缴费停止享受待遇 联续两年未交保费,需重新参保,2019/10/27,11,2019/10/27,12,医疗保险金支付范围: 支付符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付物价标准及基本医疗保险的规定的费用。,2019/10/27,13,基本医疗 保险 药品目录 省厅,药 品 目 录,诊 疗 目 录,医疗服务设施 目录,广东省基本医疗 保险诊项目范围 广东省劳动和社会保障厅,“三个目录”,广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准,2019/10/27,14,1) 门(急)诊,支付范围: 较住
6、院目录窄(药品目录门诊903种,住院2450种) 待遇标准:门诊定点只报销医保目录内药费,社区及指定基层医疗机构:80%;一小,其他医疗机构:50%;一大,最高支付: 300元/月,不累计,不滚存,2019/10/27,15,2)住院,起付标准,一级:120元 二级:240元 三级:480元,起付线,共付段(初次参保),一级:85 二级:75% 三级:65%,最高支付限额为上年度本市居民年人均可支配收入的6倍,2013居民医保年度约为22.83万元。,个人 自费,基本医疗费用 & 自费费用,2019/10/27,16,医保基本概念 基本医疗费用:是指属于基本医疗保险范围的药品、诊疗和医疗服务项
7、目费用,不含个人按规定比例先自付的费用。 起付标准:是指基本医疗保险基金支付前,按规定必须先由参保人个人支付的基本医疗费用额度。 基本医疗费用共付段:是指起付标准以上、最高支付限额以下所对应的基本医疗费用。,2019/10/27,17,共付段优惠政策,连续两年或以上 参保缴费的,基金支付比例 增加5%,2019/10/27,18,门特,肿瘤化疗、放疗,尿毒症门诊 透析治疗,慢性丙型肝炎 聚乙二醇干扰素 2a注射 液治疗,急诊留观 二、三级定点,血友病 门诊治疗,肾、肝移植术后 抗排异治疗,家庭病床(一级),3)门诊特定项目(共12种),2019/10/27,19,恶性肿瘤患者在门诊进行化疗、放
8、疗(治疗期间) 尿毒症患者在门诊进行血透、腹透 肾移植手术后在门诊继续抗排异治疗,每月6000元 肝移植术后抗排(每月5500元) 急诊留观 血友病门诊药物(2010年8月1日无封顶) 丙肝门诊药物治疗(每月3500元) 地贫门诊治疗(每月3000元) 再障门诊治疗(每月5000元) 非小细胞肺癌(特罗凯、易瑞沙)(15000元/支付五个月) 乳腺癌HT2阳性(曲妥珠单抗赫赛汀)/1支21天/6+8 (门特单在门诊一楼咨询台及各诊区领取),2019/10/27,20,门特办理及起付标准: 办理:需出具出院小结或疾病诊断证明、门特申请单,到医院门诊一楼医保服务中心申请,3个工作日审批通过后使用,
9、不可与住院同时使用 报销标准:无起付线,报销比例同住院报销比例一致。但急诊留观需付起付线480元/社保年度,2019/10/27,21,精神分 裂 症,糖尿病,高血压病,系统性红斑 狼 疮,帕金森病,冠心病,指定 慢性病,类风湿性 关节炎,4)指定慢性病医疗待遇(共17种),2019/10/27,22,患多种指定慢性病的,最多选择3种享受待遇,待遇标准,2019/10/27,23,居民医保参保人在定点医院就诊时,先进行医保定点,定点时需出示居民医保卡、有效身份证件及居民医疗门诊病历,四、就医管理,2019/10/27,24,门诊定点医院变更 选点确认后在一个社保年度有效且原则上不予变更。定点当
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