痴呆.ppt
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1、第十六章 痴 呆,Dementia,神经病学(第 5 版),1. 痴呆的定义&常见病因 2. Alzheimer病的病理&临床特征 3. Alzheimer病血管性痴呆额颞叶痴呆 路易体痴呆的临床特点及其区别,本章重点,痴呆(Dementia) 获得性进行性认知功能障碍综合征,概念,智能障碍包括: 记忆语言视空间功能不同程度受损 概括计算判断综合&解决问题能力降低 常伴人格异常行为&情感异常 病人日常生活社交&工作能力明显减退,痴呆发病率&患病率随年龄增长 国外调查: 痴呆患病率(60岁以上人群) 1% 85岁以上达40%以上,概念,我国(60岁以上人群)痴呆患病率0.75%4.69%,老年化
2、社会来临, 痴呆患病率将上升,变性病 Alzheimer病(AD) 额颞叶痴呆 Pick病 路易体痴呆(LBD),概念,可治性病因 正常压力脑积水颅内占位性病变维生素B12缺乏 甲状腺功能低下神经梅毒,非变性病: 血管性痴呆 感染性痴呆 代谢性脑病 中毒性脑病,痴呆的病因多样,概念,痴呆综合征三大原因,Alzheimer病(AD) 路易体痴呆(LBD) 血管性痴呆,第一节 Alzheimer病,阿尔茨海默病 (Alzheimer disease, AD) 病因不明的神经系统变性病 痴呆最常见的病因 Alzheimer(1907)首先描述,概念,Alois Alzheimer(18641915)
3、,概念,患病率随年龄增高而增高 65岁以上约5%, 85岁以上20% 患病率性别差异不显著 男性与女性经年龄校正的患病率相等,AD的人口学特征,AD通常为散发, 约5%AD患者有明确家族史,AD病因迄今不明, 可能与遗传&环境因素有关:,病因&发病机制,环境因素: 文化程度低吸烟脑外伤重金属接触史等 长期用雌激素非甾体抗炎药可能有保护作用,遗传因素: FAD为常染色体显性遗传 21, 14, 19, 1号染色体某些基因突变与AD有关 一级亲属患有人患Down综合征,家族性Alzheimer病(familial Alzheimer disease, FAD) 常染色体显性遗传,AD具有遗传异质性
4、, 与AD有关的基因: 21号染色体淀粉样前体蛋白(APP)基因突变 14号染色体早老素1(PS1)基因突变 1号染色体早老素2(PS2)基因突变 19号染色体载脂蛋白E 4(APOE4)等位基因数量,AD一级亲属发病风险高, 女性亲属更高,病因&发病机制,与AD有关的基因,病因&发病机制,病因&发病机制,AD的发病机制,(Cummings J, Cole G. JAMA 2002: 287: 2335-2338),神经原纤维缠结,最少 最多,病因&发病机制,病理,AD大体病理特征: 颞顶&前额叶萎缩,正常脑,AD脑,AD的组织病理学特征,病理,老年斑(SP) 神经原纤维缠结(NFTs) 神经
5、元丢失伴胶质细胞增生 神经元颗粒空泡变性 血管淀粉样变,结构与成分: 含Ab等细胞外沉积物残存神经元突起组成 50200m球形结构 老年斑附近大量胶质细胞增生等免疫炎性反应,病理,1. 老年斑 (senile plaques, SP),主要分布: 新皮质海马丘脑杏仁核,Alzheimer 病的老年斑(银染),2. 神经原纤维缠结(neurofibrillary tangles, NFTs),病理,NFTs可见于正常老年人颞叶其他神经变性病 AD的NFTs遍及大脑, 海马内嗅皮质大锥体细 胞常见,细胞内含过磷酸化tau蛋白&泛素的沉积物,神经原纤维缠结(银染),神经原纤维经扭曲增厚 凝集呈线团状
6、或袢形结构,神经原纤维缠结(箭头处),病理,病理,3. 神经元丢失,AD神经元突触较正常人减少36%46%,皮质神经元的丢失, 常伴胶质细胞增生 主要累及表浅皮质较大的胆碱能神经元 发病愈早, 神经元丢失愈明显 神经元&突触减少与临床表现相关,结构成分: 细胞浆内形成异常空泡结构, 有中心致密颗粒 抗tubulintau蛋白泛素抗体呈阳性反应物质在 正常老化中很少发生,病理,4. 颗粒空泡变性,分布: 海马锥体细胞层最易受累,5. 血管淀粉样变,病理,脑血管内皮细胞可见Ab沉积 血管淀粉样变与老年斑类淀粉核心都是Ab,血管淀粉样物质沉积(HE染色),AD起病隐匿,临床表现,早期: 以记忆障碍为
7、主的全面认知功能减退,计算障碍 时间&地点定向障碍: 迷路 语言&命名障碍 社会能力下降, 不能正常工作或家庭理财,记忆障碍(memory impairment): 典型首发征象 近记忆障碍远记忆障碍语义记忆障碍,晚期,临床表现,癫痫发作 锥体外系症状: 肌强直&运动迟缓等 尿便失禁 锥体系症状: Babinski征(+),认知功能减退更明显 精神症状突出&古怪行为 社会功能异常明显,辅助检查,神经心理学检查: 认知功能障碍明显 简易精神状态检查量表(MMSE) 韦氏成人智力量表(WAIS-RC) 临床痴呆评定量表(CDR),ELISA检测: 脑脊液tau蛋白和A升高,CT & MRI: 脑皮
8、质萎缩明显,基因监测: 为诊断提供参考 APP、PS-1或PS-2基因检测可确诊FAD ApoE4基因检测可作为散发性AD的参考依据,Alzheimer病PET表现 (左: 健康人, 右:Alzheimer病患者),辅助检查,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,临床诊断主要根据: 详细病史 临床症状 神经心理学量表检查 神经影像学 相关基因突变检测等,诊断准确性: 85%90%,常用的诊断标准: 国际疾病分类第十版(ICD-10) 美国精神病学会精神障碍诊断&统计手册 (DSM-R) 美国神经病学语言障碍&卒中-老年性痴呆 和相关疾病学会(NINCDS-ADRDA),1. 诊断,诊断&鉴别诊断,AD诊
9、断标准( NINCDS-ADRDA 的很可能标准),发病年龄4090岁, 多在65岁以后 临床症状确认痴呆, MMSE达到痴呆划界分 必须有2种或2种以上的认知功能障碍 进行性加重的近记忆&其他智能障碍 排除意识障碍, 但可伴精神行为异常 排除可导致进行性记忆&认知功能障碍的脑病,1. 诊断,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,认知障碍尚轻, 不符合痴呆标准 MMSE24分 多数仅有记忆障碍, 无其他认知障碍 部分患者可能是AD的早期表现,(1) 轻度认知障碍(mild cognitive impairment, MCI),诊断&鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,颞叶内侧萎缩:MRI 作为 MCI的生物学
10、指标,正常,MCI,抑郁症常被误诊为痴呆 由于抑郁症临床常见&通常可以治疗 两者鉴别非常重要,诊断&鉴别诊断,要点提示,(2) 抑郁症 (Depression): 又称假性痴呆,主要表现: 抑郁心境, 对各种事情缺乏兴趣 合并认知损害: 记忆障碍注意障碍等 伴睡眠障碍: 失眠早醒等 伴躯体化症状: 易疲劳或无力,2. 鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,额颞痴呆(Pick病) 行为障碍明显痴呆局限脑萎缩,(3) 其他神经系统变性病,路易体痴呆(LBD) 波动的认知障碍幻觉PD综合征,帕金森病(晚期) 运动迟缓震颤锥体外系强直痴呆(晚期),2. 鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,Parkinson病痴呆,2. 鉴
11、别诊断,诊断&鉴别诊断,(3) 其他神经系统变性病,Huntington病(HD) 舞蹈样不自主运动痴呆家族史,进行性核上性麻痹(PSP) 核上性眼肌麻痹轴性肌张力障碍痴呆,2. 鉴别诊断,CJD病理,CJD的MRI,诊断&鉴别诊断,(3) 其他神经系统变性病,Creutzfeldt-Jakob病 肌阵挛痴呆+特征性EEG,中风病史 + 明显局灶NS体征 + CT证据 多梗死性痴呆 关键部位梗死性痴呆 Bingswanger脑病,2. 鉴别诊断,(4) 血管性痴呆(VD),诊断&鉴别诊断,正常颅压脑积水: 痴呆步态异常尿失禁三联征,(5) 其他可治性痴呆,Wernicke脑病: VB1缺乏病史
12、精神症状眼外肌麻痹共济失调,代谢缺氧性脑病: 代谢疾病&脑缺氧病史+特征性对称病灶,2. 鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,高同型亮氨酸血症,糖尿病,ApoE-4 基因型,高胆固醇血症,他汀类,非甾体类抗炎药,抗氧化剂,体力活动,AD,致病因素,保护因素,认知活动,AD型痴呆,潜质/储备,高血压,治疗,乙酰胆碱能递质系统,皮质,内侧核中隔,Meynert基底核,海马,丘脑,桥中脑背盖,治疗,胆碱能神经的传导,1. 胆碱乙酰转移酶(AChE)抑制剂,副作用: 中枢症状: 头晕 胃肠道症状: 恶心呕吐&腹泻等 肝脏毒性,AD脑胆碱能神经元通路变性& AChE耗损 AChE抑制剂可轻微改善认知功能,治疗,他
13、克林(tacrine): 10mg, qid, 6w后20mg, qid 多奈哌齐(donepezil, 安理申): 5mg, QN, 46w, 10mg, QN 雷司替明(rivastigmine, 艾斯能): 1.56mg, bid 加兰他敏(Reminyl): 412mg, bid 毒扁豆碱(physostigmine) 依斯的明(eptastigmine),1. 胆碱乙酰转移酶(AChE)抑制剂,治疗,2. 抗精神病药抗抑郁药&抗焦虑药,适用: AD合并情绪&行为障碍 注意: 老年人用药副作用,抗精神病药: 如利培酮(维思通)24mg/d 抗抑郁药: 如氟西汀1020mg /d , 早
14、餐 p.o 西酞普兰1020mg/d, p.o 抗焦虑药: 如丁螺环酮5mg, tid,治疗,改善脑循环&代谢药可能对早期AD有轻微疗效,维生素E 单胺氧化酶抑制剂司林吉兰(selegillin) 银杏(Gingko biloba), 金纳多 脑复康 都可喜,3. 神经保护性治疗,治疗,尽量维持生活能力、积极参与社会活动 加强家庭和社会对病人的照顾和帮助 对肢体强直等进行康复治疗和训练,4. 社会康复&智能训练,减少外出, 以防迷路和走失,治疗,早期诊断目前仍是医学研究的重大课题,早期诊断&适当治疗可延缓生活&社会功能衰退,预后不同, 病程通常持续510年,直接致死原因: 营养不良肺感染&褥疮
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