【合同范文】20XX调解协议书范本【三篇】.docx
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1、第 1 页 20XX 调解协议书范本【三篇】 特征码 RAAjcqBEjPKpopYgbzcJ 【篇一】20XX 调解协议书范本 当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或 住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务) : 申请人:,男,年月日出生,汉,现 住市区镇村组。职业:厂操作工。 被申请人:,男,年月日出生,汉, 现住市区镇村组。职业:厂经营者。 纠纷简要情况:年月日晚 7 时左右, 在厂工作时,因操作不慎被钢丝将手拉伤,造成其 右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗 费共计万余元。拒绝为其支付医疗费用。在多 次于其交涉未果的情况下,向本调委会提出申
2、请,要求对此事 进行调解。 经调解,自愿达成如下协议: 1)由承担所有的医疗费用; 2)一次性补偿误工费、护理费、伤残补助金 第 2 页 及就业补助金合计万仟元; 3)与即日起终止劳动关系及工伤保险关系。 履行协议的方式、地点、期限:1)本协议签定之时,由 一次性支付给申请人现金万仟元。2)在 年月日前,由为付清所有的医 疗费用。 本协议一式三份,当事人、人民调解委员会各持一份。 当事人(签名或盖章) 、 调解员(签名) 年月日(人民调解委员会印) 【篇二】20XX 调解协议书范本 甲方: 乙方: 事故经过: 20_年_月_日_时许,_驾驶黑_号 “江淮”牌中型普通货车在 202 省道由北向南
3、行驶至老依兰桥 处时因超载并未确保安全车速行驶导致侧翻。造成车内乘坐的 被害人_受伤经医院抢救无效死亡及车辆损坏的重大道路交 通事故。以上事实有延吉市公安局交通警察大队出具的延公交 认字2第_号道路交通事故认定书予以证实,该事故认 定书认定黄宪南负事故全部责任,被害人_无过错行为。 第 3 页 现甲、乙双方经过充分协商,达成如下和解协议: 1、甲方在本协议签订当日一次性先赔偿乙方各项经济损失 100000 元整(大写壹拾万元整) ,由甲方转账至乙方指定账户 (开户行:_,户名:_,账号:_)余款 _万元由甲方在 5 年内还清,每年支付乙方_元,于每 年的 4 月 20 日前一次性支付给乙方。
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