机动车交通事故责任纠纷案件原告要素表.doc
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1、机动车交通事故责任纠纷案件原告要素表 (XXXX)粤民初.号重要声明1.为了使您更好地参加诉讼,保护您的合法权利,特发本表。2.本表所列各项内容都是法院查明案件事实所需要了解的,请您务必认真阅读,如实填写。3.由于本表的设计是针对普通机动车交通事故责任纠纷案件,其中有些项目可能与您的案件无关,对于您认为与您案件无关的项目可以填“无”或不填。对于本表中有遗漏的项目,您可以在本表中另行填写。4.您在本表中所填写内容属于您依法向法院陈述的重要内容,您填写的要素表副本(您应按全部当事人人数向本院提供相应数量本表副本),本院将会依法送达给其他诉讼参与人。请填写与案件相关的以下内容:一、 当事人信息(姓名
2、、性别、出生年月、民族、住址/公司名称、住所地)原告:被告:第三人: 二、对交警部门认定的交通事故事实是否有异议?如有异议,请具体说明。三、对交警部门认定的事故责任是否有异议?如有异议,请具体说明。四、受害人概况(年龄、户口、居住、工作、收入状况、损害情况等):五、(受害人死亡的)赔偿权利人概况(与受害人的关系、年龄、户口、居住、工作、收入状况等):六、肇事车辆的权属和使用情况(车辆所有人、管理人及其与驾驶人之间的关系):七、肇事车辆投保交强险和商业第三者责任险情况(保险公司名称、商业第三者责任险责任限额、有无投保不计免赔、保险期间等):八、原告请求赔偿的具体损失项目及金额(含计算公式):1.
3、医疗费(含后续治疗费):2.误工费: 3.护理费(含后续护理费): 4.交通费:5.住宿费:6.住院伙食补助费:7.营养费:8.残疾赔偿金(含被扶养人生活费):9.残疾辅助器具费:10.康复费11.丧葬费:12.死亡赔偿金(含被扶养人生活费):13.精神损害抚慰金:14.鉴定费:15.财产损失(含车辆维修费、车辆损失、车辆施救费用、合理的替代性交通工具费用、停运损失等):16.其他合理损失:九.被告垫付费用情况:十.其他必要情况:十一.原告的诉讼请求: 原告方(签名):XXXX年XX月XX日附件2机动车交通事故责任纠纷案件被告(第三人)要素表 (XXXX)粤民初.号重要声明1.为了使您更好地参
4、加诉讼,保护您的合法权利,特发本表。2.本表所列各项内容都是法院查明案件事实所需要了解的,请您务必认真阅读,如实填写。3.本表供被告或第三人应诉时填写。请您针对原告要素表中填写的内容填写您相应的意见,如同意原告填写的内容,则在相应栏目内填写同意;如不同意,则在相应栏目内填写自己的意见。如原告要素表中有遗漏的项目,您可以在本表中另行填写。4.您在本表中所填写内容属于您依法向法院陈述的重要内容,您填写的要素表副本(您应按全部当事人人数向本院提供相应数量本表副本),本院将会依法送达给其他诉讼参与人。请填写与案件相关的以下内容:一、对原告提供的被告或第三人信息有无异议?如有异议,请具体说明。 二、对交
5、警部门认定的交通事故事实是否有异议?如有异议,请具体说明。三、对交警部门认定的事故责任是否有异议?如有异议,请具体说明。四、受害人概况(年龄、户口、居住、工作、收入状况、损害情况等):五、(受害人死亡的)赔偿权利人概况(与受害人的关系、年龄、户口、居住、工作、收入状况等):六、肇事车辆的权属和使用情况(车辆所有人、管理人及其与驾驶人之间的关系等):七、肇事车辆投保交强险和商业第三者责任险情况(保险公司名称、商业第三者责任险责任限额、有无投保不计免赔、保险期间等):八、原告请求赔偿的具体损失项目及金额(含计算公式):1.医疗费(含后续治疗费):2.误工费: 3.护理费(含后续护理费): 4.交通
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