手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作和高风险(修改后).pdf
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1、手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作医师 资格准入管理制度及审批程序(修订稿) 为规范高风险诊疗技术的管理,确保手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的安全 和质量,加强医疗技术和人员资质的准入,减少安全隐患,提高医疗质量,降低医疗风险,保障 患者医疗安全,根据中华人民共和国执业医师法、 医疗技术临床应用管理办法、 医院工作 制度与人员岗位职责等法律法规,结合医院手术分级管理制度、 手术医师资质准入制度及 审批程序、 麻醉医师资格分级授权管理制度与程序等相关规定,特制定此制度。 一、高风险诊疗技术项目范围 1、各专业手术分级标准中三、四级手术。 2、麻醉分级标准中三、四级麻醉。 3、
2、各级别介入手术。 4、各类腔镜手术。 以上高风险项目需要对操作医师进行资质认定、协助(担任一助) 完成例数认定、 理论考评、 操作考评后,医院方可授权开展相应级别和范围的操作,具体见麦盖提县人民医院高风险诊疗 技术项目目录 (附件 1) 。 二、成立高风险技术操作资格许可授权考评委员会 主任委员:院长 副主任委员:业务副院长 委员:医务科、护理部及急诊、内、外、妇、儿、眼、耳鼻喉等科主任 下设办公室:医务科 高风险技术操作资格许可授权考评委员会为医院专家委员会,负责全院高风险诊疗技术项目 的资质准人审批与管理。 三、高风险技术操作考评与复评标准 1、考评内容:分为理论考评、技能考评。 2、考评
3、标准:为各专业的临床诊疗指南、 临床技术操作规范 、操作流程。 3、具体考评由各专业考评小组负责。 四、高风险技术操作项目医师准入范围 (一) 、手术高风险项目医师准入范围 1、手术类高风险技术操作项目医师准入,按照手术医师资质准入制度及审批程序规 定执行。授权开展三、四级手术医师的为开展相应级别的手术类高风险诊疗技术操作医师。不需 再另行授权。 2 、担任手术一助,协助完成相应级别高风险手术10 例以上经例。 (二) 、麻醉高风险项目医师准入范围 1、麻醉类高风险技术操作项目医师准入,按照麻醉医师资格分级授权管理制度与程序 规定执行。 2、在上级麻醉医师指导下,完成相应级别麻醉10 例以上经
4、例。 (三) 、介入高风险项目医师准入范围 1、卫生行政部门规定的资质准入证或进修培训证书。 2、担任手术一助,协助完成相应级别高风险手术10 例以上经例,经科室考核合格的主治 医师及以上职称者。 (四)、腔镜高风险项目医师准入范围 1、卫生行政部门规定的资质准入证或进修培训证书。 2、担任手术一助,协助完成相应级别高风险手术10 例以上经例,经科室考核合格的主治 医师及以上职称者。 五、高风险技术操作医师资格准入审批程序 1、医师提出申请,填写高风险诊疗技术准入与再授权审批表(附件 7) 。 2、专业评审意见 . 科室对个人进修、培训、准入资格证核实认证。 . 工作表现考评:科室主任作出意见
5、。 . 理论考评:科室出具相关操作理论试卷,并进行考核。 技能考评:科室考评小组现场考核,必要时可报医务科组织医院考评委员会进行考评。以 上考核均合格后,由各专业考评专家签字确认,提交医务科。 3、医务科审核意见 结合科室意见, 由医务科进行审核科室考评内容,必要时组织医院考评委员会再次进行考核, 提出意见,并报主管院领导审批。 4、主管院领导审批意见 结合医务科审核结果,根据本制度相关管理规定,由主管院领导签字审批,授予各级医师相 应级别权限。 5、 高风险诊疗技术准入与再授权审批表一式两份,一份科室建档案保存,一份医务科留 存。同时报麻醉科复印件一份。 六、高风险诊疗技术人员资质管理 1、
6、高风险诊疗手术,由麻醉科负责监督执行,不符合高风险诊疗手术准入资质的医师进行 手术,麻醉科有权拒绝手术,产生的后果由相关科室和当事医师负责。若麻醉科监管不力,造成 违规事件发生,由麻醉科和相应责任人负责。 2、手术中出现异常情况,主刀医师不能继续胜任手术时,应及时要向上级医师报告,如不 请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。手术发生意外,手术医师应及时处理,并立即向上 级医师和科主任报告,上级医师和科主任要积极参与处理,严重情况应及时报告医务科,由医务 科组织相关科室会诊处理。 3、特殊情况的处理: 、急诊手术时值班医师资质不够,若病人病情紧急,需请示科主任批准后,可以超越被审 定的手术范围
7、,及时进行手术,争分夺秒挽救病人生命。 、由外院专家指导开展新技术、新业务的手术,必须由外院专家担任术者,本院医师担任 第一助手,并完成一定手术量的基础上方可申请相应级别手术的资质准入。 4、医务科每月对各科室高风险技术操作医师的资质进行检查,对于超范围手术、诊疗的医 师给予质控处罚。 七、高风险诊疗技术复评、取消、降低操作权利的相关规定 1、手术、麻醉、介入、腔镜检查等高风险技术项目目录根据医院医疗技术发展实际情况, 定期更新,每2 年更新一次,更新项目按照本制度进行授权和管理。 2、高风险诊疗技术资质许可授权实行动态管理,每2 年复评一次,进行操作技术能力再评 价与再授权,再授权主要依照实
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