病毒性心肌炎诊疗指南(最新).pdf
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1、第二节 病毒性心肌炎 【ICD-10 编码】 I40.001 【定义】 病毒性心肌炎是指病毒侵犯心脏,以心肌炎性病变为主要表现的疾病,有时 病变可累及心包或心内膜。 【病因】 引起儿童心肌炎常见的病毒有柯萨奇病毒(B组和 A组) 、埃可(ECHO) 病毒、 脊髓灰质炎病毒、腺病毒、流感和副流感病毒、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、 传染性肝炎病毒等,新生儿期柯萨奇病毒B组感染可导致群体流行,死亡率高。 【诊断要点】 1. 症状和体征 (1)症状:表现轻重不一,取决于年龄与感染的急性或慢性过程,预后大多良 好。大多数患儿有发热、咽痛、咳嗽等上呼吸道病毒感染或腹痛、腹泻等消化道 病毒感染等前驱症状。心
2、脏受累轻者可无症状或有胸闷、胸痛、心悸、乏力,活 动受限等症状,少数重症可发生心力衰竭并严重心律失常、心源性休克,猝死。 新生儿患病病情进展快,常见高热、反应低下、呼吸困难、发绀,常有神经、肝 脏和肺的并发症。 (2)体征:心脏有轻度扩大,伴心动过速,偶有心动过缓、心律不齐、心音低 钝及奔马律。 有心包炎者可闻及心包摩擦音。重症病例反复心衰者, 心脏明显扩 大,肺部出现湿啰音及肝、脾肿大,呼吸急促和紫绀,重症患者可突然发生心源 性休克,脉搏细弱,血压下降。 2. 辅助检查 (1)X线检查:心影大小正常或增大,严重者有肺淤血或水肿,少数可伴有心 包积液。 (2)心电图:可见严重心律失常,包括各种
3、期前收缩,室上性和室性心动过速, 房颤和室颤, II 度和 III度房室传导阻滞。心肌明显受累时可见T波降低、 ST 段改变等。心电图缺乏特异性,应动态观察。 (3)超声心动图:轻者无改变。重者可有心房、心室扩大,以左心室扩大为主, 或有心包积液、胸腔积液、心力衰竭者心脏收缩功能减退。 (4)实验室检查:白细胞数增高,血沉增快,谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、磷酸 激酶及其同工酶活性增高,肌钙蛋白阳性。 (5)病原学检查:以咽拭子,粪便、尿液、血液、心包液进行病毒分离,或者 在恢复期做血清补体结合试验、中和试验,可有特异性病毒抗体明显升高。 【诊断标准】 根据 1999 年中华医学会儿科学分会心血管学
4、组修订后的小儿病毒性心肌炎 诊断标准: 1、临床诊断依据: (1)心功能不全、心源性休克或心脑综合征。 (2)心脏扩大( X线、超声心动图检查具有表现之一)。 (3)心电图改变:以R波为主的 2 个或 2 个以上主要导联(、AVF 、V5) 的 ST-T 改变持续 4 天以上伴动态变化,窦房传导阻滞、房室传导阻滞,完全性 右或左束支阻滞,成联律、多形、多源、成对或并行性早搏,非房室结及房室折 返引起的异位性心动过速,低电压(新生儿除外)及异常Q波。 (4)CK-MB 升高或心肌肌钙蛋白( cTnI 或 cTnT)阳性。 2、病原学诊断标准: (1)确诊指标: 自患儿心内膜、 心肌、心包 (活检
5、、病理)或心包穿刺液检查, 发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起:分离到病毒; 用病毒核酸探针查 到病毒核酸;特异性病毒抗体阳性。 (2)参考依据:有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起:自患 儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒, 且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清 升高或降低 4 倍以上;病毒早期患儿血中特异性IgM抗体阳性;用病毒核酸 探针自患儿血中查到病毒核酸。 3、确诊依据: (1)具备临床诊断依据2 项,可临床诊断为病毒性心肌炎。发病同时或病发前 13 周有病毒感染的证据支持诊断者。 (2)同时具备病原学确诊依据之一,可确诊为病毒性心肌炎,具备病原学参考 证据之一,可临床诊断
6、为病毒性心肌炎。 (3)凡不具备诊断依据,应给予必要的治疗或确诊,根据病情变化,确诊或除 外心肌炎。 (4)应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病以及代 谢性疾病的心肌损害、 甲状腺功能亢进症、 原发性心脏病、 原发性心内膜弹力纤 维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、 受体功能亢进症 及药物引起的心电图改变。 4、分期 (1)急性期:新发病,症状及检查阳性发生明显且多变,一般病程在半年以内。 (2)迁延期:临床症状反复出现,客观检查指标迁延不愈,病程多在半年以上。 (3)慢性期:进行性心脏增大,反复心力衰竭或心律失常,病情时轻时重,病 程在 1 年以上。 【
7、鉴别诊断】 1. 风湿性心肌炎: 多见于 5 岁以后学龄前和学龄期儿童,有前驱感染史, 除心肌 损害外,病变常累及心包和心内膜,临床有发热、大关节肿痛、环形红斑和皮下 小结,体检心脏增大,窦性心动过速,心尖二尖瓣区可听到收缩期反流性杂音, 偶可听到心包摩擦音。 ASO增高,咽拭子培养 A族链球菌生长,血沉增快,心电 图可出现一度房室传导阻滞。 2. 受体功能亢进症:系 - 肾上腺素能受体的反应性增高所引起的交感神经活 动亢进的一系列临床表现及心电图非特异性ST-T 改变。多见于 614 岁学龄女 童,疾病的发作和加重常与情绪变化(如生气)和精神紧张(如考试前)有关, 症状多样性, 但都类似于交
8、感神经兴奋性增高的表现。体检心音增强, 心电图有 T波低平倒置和 S-T 改变,普萘洛尔试验阳性。 3. 先天性房室传导阻滞:多为III度房室传导阻滞,患儿病史中可有晕厥和阿- 斯综合征发作,但多数患儿耐受性好,一般无胸闷、心悸、面色苍白等。心电图 提示 III度房室传导阻滞, QRS 波窄,房室传导阻滞无动态变化。出生史及既往 史有助诊断。 4. 自身免疫性疾病: 多见全身型幼年型类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮。全身 性幼年型类风湿关节炎主要临床特点为发热、关节疼痛、淋巴结、肝脾肿大、充 血性皮疹、血沉增快、 C反应蛋白增高、白细胞增多、贫血及相关脏器的损害。 累及心脏可有心肌酶谱增高, 心
9、电图异常。 对抗生素治疗无效而对激素和阿司匹 林等药物治疗有效。系统性红斑狼疮多见于学龄女童,可有发热,皮疹,血白细 胞、红细胞和血小板减低,血中可查找到狼疮细胞,抗核抗体阳性。 5. 川崎病:多见于 25 岁幼儿,发热,眼球结膜充血,口腔黏膜弥散性充血, 口唇皲裂,杨梅舌,浅表淋巴结肿大,四肢末端硬性水肿,超声心动图冠状动脉 多有病变。 需要注意的是, 重症川崎病并发冠状动脉损害严重时,可出现冠状动 脉栓塞、心肌缺血, 此时心电图可出现异常Q波,此时应根据临床病情和超声心 动图进行鉴别诊断。 【治疗】 1. 一般治疗 (1)休息 急性期应卧床休息,一般34 周,如心脏增大及心力衰竭者应休息
10、36 个月, 随后逐渐恢复正常活动,病重者予心电监护、吸氧。 (2)营养管理:清淡饮食。 2. 对症治疗:防治诱因,控制继发细菌感染,控制心力衰竭、纠正心律失常,抢 救心源性休克。 3. 药物治疗 (1)抗病毒治疗:可选用病毒唑、更昔洛韦等,干扰素、中药黄芪颗粒等抗病 毒治疗,但疗效不确切。 (2) 改善心肌代谢,增进心肌营养:维生素 C每日 100200mg/kg, 稀释成 10% 12.5%溶液;静脉注射,每日一次,疗程 1530 天。1,6 二果糖二磷酸每日100 250mg/kg,静脉滴注,疗程 1014 天。辅酶 Q10每日 10 30mg ,分次服用,疗 程 13 月。亦可用磷酸肌
11、酸营养心肌。 (3)使用静脉丙种球蛋白2g/kg ,于 23 天内分次静滴,减轻心肌细胞损害, 同时增加心肌细胞收缩功能。 (4)糖皮质激素:通常不用,对重症合并心源性休克及严重心律失常(度房 室传导阻滞、室性心动过速)患儿,应早期、足量应用。糖皮质激素可选用强的 松或强的松龙,开始用量为2mg/(kgd),分 3 次口服,持续 12 周逐渐减量, 至 8 周左右减量至 0.3 mg/(kg ?d),并维持此量至1620 周,然后逐渐减量至 24 周停药。根据病人情况,疗程可相应缩短或延长。危重病例可采用冲击治疗, 用甲基强的松龙10mg/(kg?d),2 小时静脉输入,连续用3 天,然后逐渐
12、减量或 改口服,减量的方法及疗程同上。 【并发症及处理】 (1)心源性休克:地塞米松每次0.5 1.0mg/kg ,静脉注射。大剂量维生素C 每次 2 5g静脉注射,每 26 小时一次,病情好转后改为每日12 次。补液、 纠正酸中毒。 血压仍不升高或升高不满意者,应使用升压药维持血压。 使用洋地 黄类改善泵功能。 (2)心力衰竭:基本药物为洋地黄及利尿剂,但病人对洋地黄的敏感性增高, 易发生洋地黄中毒(常表现为心律失常),故心肌炎病人只用常规剂量的2/3 。 使用利尿剂时,应注意补钾。必要时联合使用排钾和保钾性利尿剂。 (3)缓慢性心律失常:严重窦性心动过缓和高度房室传导阻滞者应及时给予大 剂
13、量糖皮质激素, 静脉点滴异丙肾上腺素、 阿托品或山莨菪碱、 大剂量维生素 C, 多数患者在4 周内恢复窦性心律和正常传导。必要时安装临时或永久心脏起搏 器。 (4)快速性心律失常: 阻滞剂和胺碘酮是首选的治疗药物。控制房颤心室率 可选用 阻滞剂、洋地黄、地尔硫卓或维拉帕米。若治疗室上性或室性心动过 速,可使用胺碘酮。必要时行电复律治疗。严重危及生命的快速性心律失常,可 给予糖皮质激素治疗。必要时置入体内自动除颤器。 【特殊危重指征】 1. 休克,精神、反应差。 2. 气促、心率增快、肝大、水肿、面色苍白等心力衰竭表现。 3. 室上性或室性心动过速,药物控制不理想。 4. 严重窦性心动过缓和高度
14、房室传导阻滞、晕厥等。 【分级及诊治指引】 分 级 级级级级 临 床 表 面色苍白、大汗淋漓、 气促、精神、反应差、 血压降低、尿少或无 面色苍白、大汗淋 漓、气促、精神、反 应差,血压正常 心 率 快 、 乏 力、胸闷、心 悸等症状 无 明 显 症 状,一般情 况尚好 现尿 超 声 心 动 图 心脏搏动无力、 EF 明 显下降、心脏扩大、 大量心包积液 心脏搏动减弱,EF 下降、心脏扩大、中 等心包积液 心脏扩大,EF 正 常 或 轻 度 降低 心脏轻度扩 大或正常 心 电 图 改 变 病理 Q波,广泛 ST-T 段改变、高度房室传 导阻滞、室性心动过 速 T波降低、 ST-T改变, 室上性
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