麻醉药品和第一类精神药品管理各类表格.pdf
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1、表一: 申请麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡 (封面) 申请单位:(盖章) 医疗机构代码: 主管部门:(盖章) 申请时间:年月日 表二: 申请麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡 目录 一、医疗机构基本情况 二、获得麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡处方权执业 医师名录 三、 麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡申请表 四、医疗机构执业证副本复印件 五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件 六、医疗机构2006 年购药计划 七、 麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡复印件 八、医疗机构麻醉药品和第一类精神药品专职负责及管 理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件 九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及
2、相关 管理制度 表三: 医疗机构基本情况 医疗机构名称 医疗机构代码床位数 地址邮政编码 电话号码平均日门诊量 医疗 机构 姓名 医疗 管理 姓名 药学 部门 姓名 签名签名签名 负责 人 印签 部门 负责 人 印签 负责 人 印签 药学部门负责人于年 月毕业于现职称 采 购 人 员 姓名 身份证号码:签名 印签 医疗 机构 公章 年月日 表四: 麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡 申请表 医疗机构名称 医疗机构代码 地址 电话邮政编码 床位数平均日门诊量 具有麻醉药品、第一类精 神药品处方权执业医师 数量 医疗机构(公章) 年月日 主管部门(公章) 年月日 药品管理负责人签章 医疗机构法定代表人
3、 (负责人)签章 批准处室意见: 审核人签字: 批准 单位 意见 (公章) 年月日 注:口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数,如无病 床,只填写牙椅数 表五: 麻醉药品和第一类精神药品处方权 执业医师名录及签名留样 医疗机构(盖章)卫生行政部门(盖章) 姓名性别职称科 室执业范围执业证书编号医师签名留样 授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的通知 医院各科室: 为了加强麻醉药品、第一类精神药品的管理,根据麻 醉药品和精神药品管理条例、 医疗机构麻醉药品、第一类 精神药品管理规定 、 处方管理办法的规定,我院以下医 师经培训考核通过,授予麻醉药品和一类精神药品处方权。 成员名单:
4、 医院 年月日 表六: 年度麻醉药品精神药品购用计划表 药品名称规格计量 单位 上年度 实际用量 本年度 申请用量 药品监督部 门核定用量 药事管理委员会 麻醉、精神药品的管理小组 注:要根据本院医疗需要制定采购计划,并经药剂科负责人、麻醉、精神药品的管理小组和 医院主要负责人审核签字,向市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品,保持合理 库存,不得随意购买。购买药品付款要采取银行转账方式,禁止现金采购。 年度麻醉药品注射剂购用计划表 药品名称规格 计量 单位 上年度 申请用量 上年度 实际用量 本年度 申请用量 卫生行政部门 核定用量 填报医疗机构 (公章) 联系电话: 医疗机构法定代表
5、人(签章) 填报人: (签章) 年月日 卫生行政部门审批意见 印章 年月日 说明:此表一式两份,卫生行政部门存档一份,麻醉药品及精神药品经销单位一份。 麻醉药品注射剂增补购用计划表 表七: 表八: 报请时间:年月日 药品名称规格 计量 单位 上年度 库存量 本年度原 核定用量 本年度 增补用量 卫生行政部门 核定用量 填报医疗机构 (公章) 联系电话: 医疗机构法定代表人(签章) 填报人: (签章) 年月日 卫生行政部门审批意见 印章 年月日 说明:此表一式两份,卫生行政部门存档一份,麻醉药品及精神药品经销单位一份。 麻醉药品注射剂使用情况统计表 医疗机构名称:期间:年月日至年月日 品名规格单
6、位批号有效期 上年度 库存量 本年度原 核定用量 目前已 购买量 期间使用量 现库 存量 备注 总计 手术用 数量 非手术 用数量 麻醉药品、第一类精神药品出入库记录 表十: 表九: 药品名称:剂型:规格:生产单位:单位: 麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表 日期凭证号批号有效期 供货/领出 单位 入库验收出库结存 购进 数量 质量 情况 验收 结论 验收 人 复核 人 保管 人 发出 数量 发药 人 复核 人 领用 人 数量 表十一: 药品名称:剂型:规格:单位:固定基数: 说明:基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要,医疗机构配备某固定量
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