中学生心理健康档案及学校心理辅导工作记录表格集整理编辑版.pdf
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1、中学生心理健康档案 1基本情况 姓名班级性别出生年月日 民族汉族籍贯秦皇 岛 抚宁县 血型健康状况 家庭住址茶棚乡村 寄住地址生理缺陷 兴趣与特长个人病史 2家庭情况 称谓姓名 年 龄 学 历 职业 爱好与 特长 个性 特点 你对他(她)的喜爱程度 喜爱较喜爱无所谓不喜爱 父亲 母亲 继父 继母 养父 养母 是否是独生子女(填“是”或“否” ) 居住环境很好()较好()一般()差() 家庭氛围很好()较好()一般()差() 3学习经历 起止时间 在何校 学习 担任职务 对当时所处集体的喜爱程度 喜欢较喜欢一般不太喜欢不喜欢 小学 茶 棚 学 区 初级中学 4自我评价 很好较好一般较差很差 人际
2、关系 学习成绩 学习态度 学习习惯 思想品德 行为习惯 身体状况 自控能力 体育运动 获奖情况 影响学生个人 生活的重大事 件 家庭成员死亡 父母离异 与教师、同学关系紧张 生活条件改变 影响生活的重大挫折 其它 5困惑与烦恼 备注: “影响学生个人生活的重大事件”有就如实填写,没有就填“无”; “困惑于烦恼”包括如下几点1、 “学习很努力,成 绩不理想”;2“父母限制和伙伴交往游玩”;3“人际关系紧张” ;4“没有知心朋友” ;5“父母有时批评或骂自己,整天唠 叨个不停”;7“无缘无故被被人取笑欺负”;8“身为班干部,管那些有错的同学,有时他们不但不停还说三道四”; 9“犯 了错误,有时父母
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