建设项目危险化学品建设项目安全设施竣工验收申请书(范本).pdf
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1、建设项目危险化学品建设项目安全设施竣工 验收申请书(范本) 项目名称 申请单位 经 办 人 联系电话 填写日期 申 请 单 位 名称 地址邮政编码 电子邮箱经济类型 联系电话传真电话 法定代表人安全生产负责人 申请单位意见: 主要负责人:(签字)(加盖公章处) 年月日 建 设 项 目 所 在 单 位 名称 地址邮政编码 电子邮箱经济类型 联系电话传真电话 主要负责人安全生产负责人 建设单位意见: 主要负责人:(签字)(加盖公章处) 年月日 建设项 目安全 评价单 位 单位名称联系电话 通讯地址邮政编码 资质等级资质证书编号 法定代表人项目负责人 建设项 目施工 单位(两 个及以上 施工单位 的
2、,均应 填写) 单位名称联系电话 通讯地址邮政编码 资质等级资质证书编号 承担主要任务 法定代表人项目负责人 建设项 目监理 单位(两 个及以上 监理单位 的,均应 填写) 单位名称联系电话 通讯地址邮政编码 资质等级资质证书编号 承担主要任务 法定代表人项目负责人 建设项目基本概况: 1、项目类型: 2、建设地址: 3、总投资万元,其中,安全投资万元 4、主要原辅材料: 5、主要产品(包括中间产品、副产品) : 6、项目涉及重点监管的危险化学品: 7、项目涉及重点监管的危险化工工艺: 8、项目中构成重大危险源的主要装置(设施): 设计、施工变更情况: 安全设施设计审查通过后,建设项目生产、储
3、存区周边状况变化情况: 建设项目试生产(使用)及安全设施投用情况: 申请文件、材料清单(在“”中用“”勾选) : 建设项目安全设施竣工验收申请书及文件; 各施工、监理单位编制的建设项目安全设施施工、监理情况报告; 建设项目安全验收评价报告; 建设单位关于建设项目试生产(使用)期间是否发生事故、 采取的防 范措施以及整改情况报告; 建设单位为从业人员缴纳工伤保险费的证明材料(复制件); 建设单位的危险化学品事故应急预案备案登记表(复制件); 生产、储存装置(设施)构成危险化学品重大危险源的建设项目,危 险化学品重大危险源备案证明文件(复制件)。 按照规定不需办理建设项目安全条件审查、安全设施设计
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