残疾职工身体检查表.doc
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残疾职工身体检查表编号: 年 月 日姓名性别年龄单位工种出生 年 月 日现住址市 县 街区 委 组曾患过什么疾病营养状况良好 中等 不良身高: 公分目测负责人:视 力左 右矫正视力左 右视野半径辨色力检查结果一级盲 二级盲 一级低视 二级低视其它眼疾听力左右检查结果聋哑 聋而不哑 一级聋 二级聋 一级重听 二级重听单纯语言障碍失语 失音 构音不清 严重口吃五官科医师:四肢残缺躯干麻痹畸形外科医师:神经系智商值神经医师:体检结论主检医师:医 院(盖章)年 月 日县(市)区福利企业办事处审核意见(盖章)负责人:年 月 日市福利企业协会认定意见(盖章)负责人:年 月 日1、 各科检查后负责医师应在本栏内签署结论意见盖章,否则无效。2、 本体检表必须贴本人照片,盖单位公章。3、 本体检表必须盖有医院体检专用章,县(市)区福利企业办事处公章,市福利企业协会公章,否则无效。
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