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1、1 附件: 旁 站 监 理 记 录 表 工程名称:编号: 日期及气候:工程地点: 旁站监理的部位或工序: 旁站监理开始时间:旁站监理结束时间: 施工情况: 监理情况: 发现问题: 处理意见: 备注: 施工企业: 项目经理部: 质检员(签字) : 年月日 监理企业: 项目监理机构: 旁站监理人员(签字) : 年月日 2 辽统监表 A1 归档编号: 工程开工 /复工报审表 工程名称:第()号 承包单位 北京新兴诚信防腐保温工程 有限责任公司 监理单位沈阳市建筑研究院工程师事务所 致 沈阳市建筑研究院龙湖道义一期项目监理部(项目监理机构) 我方承担的龙湖道义一期一组团二标段外墙保温工程,已完成了以下
2、各项工作, 具备了复工条件,特此申请施工,请核查并签定复工指令。 附件: 1、复工报告 2、一期一组团二标段外墙保温4月份施工计划表 项目经理(签字):年月日 3 审批意见: 审批结论:同意。 不同意。 总监理工程师(签字):年月日 本表由承包单位填报,一式四份,经项目监理机构审批后,承包单位留存一份,项目监 理机构收存三份。 辽统监表 A2 归档编号: 施工组织设计(方案)报审表 工程名称:第()号 承包单位 大连涂耐可装饰工程 有限公司 监理单位 中国市政工程东北设计研究 院咨询公司 4 致:中国市政工程东北设计研究院咨询公司远洋时代城项目部(项目监理机构) 我方已根据施工合同的有关规定完
3、成了远洋时代城18#楼-22#楼外墙涂料工程的 施工组织设计(方案)的编制,并经我单位技术负责人审查批准,请予以审查。 附件:施工组织设计 项目经理(签字):年月日 审查意见: 专业监理工程师(签字) :年月日 5 审核结论: 同意。 修改后报。 重新编制。 总监理工程师(签字):年月日 本表由承包单位填报,一式四份,经项目监理机构审批后,承包单位留存一份,项目监 理机构收存三份。 辽统监表 A2 归档编号: 安全技术措施报审表 工程名称:第()号 承包单位监理单位 6 致(项目监理机构) 我方已根据施工合同的有关规定完成了工程的施工组织设计 (方案)的编制,并经我单位技术负责人审查批准,请予
4、以审查。 附件:施工组织设计(说明、图表) 项目经理(签字):年月日 审查意见: 专业监理工程师(签字) :年月日 7 审核结论: 同意。 修改后报。 重新编制。 总监理工程师(签字):年月日 本表由承包单位填报,一式四份,经项目监理机构审批后,承包单位留存一份,项目监 理机构收存三份。 辽统监表 A3 归档编号: 分包单位资格报审表 工程名称:第()号 承包单位监理单位 致(项目监理机构) 以考察,我方认为拟选择的(分包单位)具有承担下列工程的施工 资质和施工能力,可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后,我方仍承担总 包单位的全部责任。请予以审查和批准。 8 附件: 1、分包单位的资
5、质证明(营业执照、资质等级)等有关资料 2、分包单位业绩材料 分包工程名称 (部 位) 工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程 合计 项目经理(签字):年月日 审查意见: 专业监理工程师(签字) :年月日 审核结论: 同意 另行选择 9 总监理工程师(签字) :年月日 本表由承包单位填报,一式三份,经项目监理机构审批后,承包单位留一份,项目监理 机构收存二份。 辽统监表 A4 归档编号: 工程报验审核表 工程名称:第()号 承包单位监理单位 致:(项目监理机构) 按合同和规范要求,我方已完成工作,自检合格(优良) , 请予以核验。 附件: 10 项目经理(签字):年月日 审查意见: 审核结
6、论: 符合要求 不符合要求 11 专业监理工程师(签字) :年月日 本表由承包单位填报,一式四份,经项目监理机构审批后,承包单位留存一份,项目监 理机构收存三份。 辽统监表 A5 归档编号: 工程预付 /进度款支付申请表 工程名称:第()号 承包单位监理单位 12 致(项目监理机构) 我方已完成了工作,根据合同的规定, 建设单位应于年月日前支付该项工程预付 /进度款(大写) (¥) ,现报上申请表,请予以审查并开具工程预付/进度款支付证书刊。 附件: 1、工程量清单 2、计算方法 项目经理(签字):年月日 13 工程预付 /进度款支付申请于年月日收到。 项目监理机构签收人:年月日 本表由承包单
7、位填写,一式三份,以项目监理机构签收后,承包单位留存一份,项目监 理机构收存二份。 辽统监表 A6 归档编号: 工程临时 /最终延期请表 工程名称:第()号 承包单位监理单位 14 致(项目监理机构) 根据合同条款条的规定,由于原 因,我方申请工程临时 /最终延期,请予以批准。 附件: 1、工程临时 /最终延期的依据及工期计算。 合同竣工日期: 申请延长竣工日期: 2、证明材料 项目经理(签字):年月日 15 工程临时 /最终延期申请于年月日收到。 监理工程师(签字):年月日 本表由承包单位填写,一式四份,经项目监理机构签收后,报建设单位一份;承包单位 留存一份,项目监理机构收存二份。 辽统监
8、表 A7 归档编号: 工程索赔意向通知书 工程名称:第()号 索赔单位监理单位 16 致(项目监理机构) 现对以上事项提出索赔。 索赔单位负责人(签字) :年月日 17 项目监理机构签收人:年月日 本表由承包单位填写,一式四份,经项目监理机构签收后,索赔与被索赔单位名一份, 项目监理机构收存二份。 辽统监表 A8 归档编号: 工程索赔申请书 工程名称:第()号 索赔单位监理单位 18 致(项目监理机构) 根据合同条款的规定,由于 的原因,我方要求索赔人民币金额(大写),工期 天,请予以审批。 索赔的理由及经过: 附:1、索赔报告份页 2、证明材料份页 19 索赔单位代表人(签字) :年月日 项
9、目监理机构签收人:年月日 本表由索赔单位填写,一式四份,经项目监理机构签收后,索赔与被索赔单位各一份, 20 项目监理机构收存二份。 辽统监表 A9 归档编号: 材料/构配件 /设备报验表 工程名称:第()号 承包单位监理单位 致(项目监理机构) 我方于年月日进场的工程材料 / 构配件 /设备数量如下(见附件) 。现将质量证明文件及自检结果报下,拟用于下述部 位: 请予以审核。 附件: 1、数量清单 2、质量证明文件 3、自检结果 项目经理(签字):年月日 21 审查意见: 经检查上述工程材料 /构配件 /设备,符合 /不符合设计文件和规范的要求,准许/不 准许进场,同意 /不同意使用于拟定部
10、位。 专业监理工程师(签字) :年月日 22 本表由承包单位填报,一式四份,经项目监理机构审批后,承包单位留存一份,项目监 理机构收存三份。 辽统监表 A10 归档编号: 工程竣工验收报审表 工程名称:商会总部大厦有线电视系统工程第()号 承包单位 辽宁省广播电视局天线 工程队 监理单位 沈阳市建筑研究院工程师 事务所 致:沈阳市建筑研究院工程师事务所商会总部大厦(项目监理机构) 根据合同规定,我方已完成有线电视系统工程承包合同内容和设计变更项目, 并自检符合要求,申请组织竣工验收。 附件: 1、单位工程竣工验收申请报告 2、其它有关资料 23 项目经理(签字):2009年 4 月 10日 审
11、核意见: 总监理工程师(签字):年月日 24 建设单位意见: 建设单位代表(签字):年月日 本表由承包单位填写, 一式四份,承包单位、 建设单位各一份, 项目监理机构收存二份。 辽统监表 A11 归档编号: 工程变更报审表 工程名称:第()号 提出单位监理单位 致(项目监理机构) 由于原因,兹提出 工程做下列变更(内容见附件) ,请审批。 附: 25 提出单位代表人(签字) :年月日 审查意见: 专业监理工程师(签字) :年月日 审核意见: 总监理工程师(签字):年月日 26 建设单位意见: 建设单位代表(签字):年月日 本表由提出单位填写,一式四份,以项目监理机构审核后,承包单位留存一份,项
12、目监 理机构收存三份。 辽统监表 A12 归档编号: 施工测量放线报验表 工程名称:第()号 承包单位监理单位 27 致(项目监理机构) 根据合同约定,我方已完成(部位) (内容)的测量放线,经自检合格,请予查验。 附件:放线的依据材料 放线成果表 测量员(签字):验线人(签字): 项目经理(签字):年月日 28 审查意见: 审查结论:合格纠错后重报 专业监理工程师(签字) :年月日 本表由承包单位填报,一式四份,经项目监理机构审批后,承包单位留存一份,项目监 理机构收存三份。 辽统监表 A13 归档编号: 施工进度计划报审表 工程名称:第()号 承包单位监理单位 29 致(项目监理机构) 现
13、报上年月日(季) 工程施工进度计划,请予审批。 附件: 1、施工进度计划(说明、图表、工程量、资源配备)份 2、其它资料份 项目经理(签字):年月日 30 审批意见: 审查结论:同意修改后重报重新编报 总监理工程师(签字):年月日 本表由承包单位填写,一式三份,经项目监理机构审批后,承包单位留存一份,项目监 理机构收存二份。 辽统监表 A14 归档编号: 完成工程量 /工作量报审表 31 工程名称:第()号 承包单位监理单位 致(项目监理机构) 兹申报(时段)完成的工程量 /工作量, 本期应支付工程 款(大写),请予审核。 附件:完成工程量 /工作量统计报表 项目负责人(签字):年月日 经核验
14、,除以下项目工程量有差异应以核定工程量为准外,其余可以按单位完成 工程量统计报表做支付工程量进度款申请的依据。 统计 序号 项目名称单位申报数核定数简要说明 32 说明: 专业监理工程师(签字) :年月日 本表由承包单位填写,一式三份,经项目监理机构审批后,承包单位留存一份,项目监 理机构收存二份。 辽统监表 A15 归档编号: 工程质量保修前期工作报审表 工程名称:第()号 承包单位监理单位 33 致(项目监理机构) 工程已竣工,现报上 保修组织(工作)方案 ,请对保修范围、内容、期限、保修承诺及联系方式进行核 查。 附: 保修组织(工作)方案 工程质量保修书 住宅质量保证书 住宅使用说明书
15、 项目经理(签字):年月日 34 审核意见: 审核结论: 同意 补充内容 重新编制 总监理工程师(签字):年月日 本表由承包单位填写,一式四份,经项目监理机构审批后,承包单位留存一份,项目监 理机构收存三份。 辽统监表 A16 归档编号: 解除工程质量缺陷责任书 工程名称:第()号 承包单位监理单位 35 致(项目监理机构) 根据合同规定,我方已完成了工程, 的质量保修工作,请求解除工程量质量缺陷责任。 附:工程质量保修回访记录(该记录能够证明至合同规定的保修期满时,工程不存 在质量缺陷,达到用户满意) 。 项目经理(签字):年月日 致(承包单位) 你方已按合同要求完成了工程 的质量保修工作,
16、从即日起解除你方对工程 的质量缺陷责任。 36 总监理工程师(签字):年月日 建设单位意见: 建设单位代表(签字):年月日 本表由承包单位填写,一式四份,经项目监理机构、建设单位审批后,承包单位留存一 份,项目监理机构收存三份。 辽统监表 A17 归档编号: 承包单位申请书 工程名称:第()号 承包单位监理单位 37 致(项目监理机构) 事由: 申报内容: 附件: 项目经理(签字):年月日 38 项目监理机构签收人:年月日 附注:此表适用于没有专用表格,根据合同规定和监理要求又必须向(总)监理工程师 申请、报审、请批、申报和报告等。要求回复时,项目监理机构使用监理工程师 通知书书面答复。 本表
17、由承包单位填写,一式四份,经项目监理机构签收后,承包单位留存一份,项目监 理机构存档三份。 辽统监表 B1 归档编号: 监理工程师通知书 工程名称:第()号 承包单位监理单位 39 致 事由: 内容: 40 (总)监理工程师:年月日 签收人:年月日 41 本表由项目监理机构填写,份数依据具体情况决定,项目监理机构留存三份。 工程停工报告 工程名称:远洋时代城项目 18-23# 楼涂料工程第()号 承包单位 大连涂耐可装饰工程有限 公司 监理单位 中国市政工程东北设计研究 院咨询公司 致中国市政工程东北设计研究院咨询公司远洋时代城项目部(承包单位) 由于因天气逐渐寒冷,室外最低温度已不符合我方涂
18、料施工温度的要求,为保证工程 质量,现申请远洋时代城18-23# 楼涂料工程停工。 开工计划 : 暂定开工日期为2012年 3 月 15 日,并且室外温度满足在涂料涂刷完毕后的干燥时 间(48小时)内,不低于5。 42 项目经理(签字):年月日 审核意见: 总监理工程师:年月日 43 本表由施工单位填写,一式四份,经监理机构签收后,承包单位留存一份,项目监理机 构留存三份。 辽统监表 B3 归档编号: 工程预付 /进度款支付证书 工程名称:第()号 承包单位监理单位 致(建设单位) 根据合同的规定,经审核承包单位的申请和报表,并扣除有关款项,同意本期应支 付工程预付 /进度款为(大写)元,请按
19、合同规定及时付款。 其中: 1、承包单位申报款为: 2、经审核承包单位应得款为: 3、本期应扣款为: 4、本期应付款为: 附件: 1、承包单位的工程付款申请表及附件 2、项目监理机构审查记录 44 总监理工程师(签字):年月日 审批意见: 建设单位代表(签字):年月日 45 本表由项目监理机构填写,一式三份,承包单位留存一份,项目监理机构留存二份。 辽统监表 B4 归档编号: 工程临时 /最终延期审批表 工程名称:第()号 承包单位监理单位 致(承包单位) 根据合同条款条的规定,我方对你方提出的 工程延期申请(第号)要求延长工期日历天的要求,经过审核评估: 暂时/最终同意工期延长日历天。使竣工
20、日期(包括已指令延长的工期) 从原来的年月日延迟到年月日。请你方执 行。 不同意延长工期,请按约定竣工日期组织施工。 说明: 46 总监理工程师(签字):年月日 承包单位签收人:年月日 本表由项目监理机构填写,一式四份,经承包单位签收后,报建设单位一份,承包单位 收存一份,项目监理留存二份。 47 辽统监表 B5 归档编号: 工程索赔审批表 工程名称:第()号 索赔单位监理单位 致(索赔单位) 根据合同的规定 ,你方提出的 工程索赔申请(第号) ,索赔金额(大写)元。 工期天。 经审核评估: 补充索赔理由和证据 不同意此项索赔 同意此项索赔,金额为(大写)元,工期天同意 /不同 意索赔的理由:
21、 附件:1、索赔计算书 2、证明材料 48 总监理工程师(签字):年月日 被索赔单位签收意见: 被索赔单位负责人(签字) :年月日 49 本表由项目监理机构填写,一式四份,经总监理工程师、被索赔人签收后,索赔与被索 赔单位各一份,项目监理机构留存二份。 辽统监表 B6 归档编号: 建设工程咨询要求 工程名称:第()号 咨询单位监理单位 致(咨询单位) 咨询要求: 50 建设单位代表(签字):总监理工程师(签字): 年月日年月日 咨询单位签收人:年月日 51 本表由监理机构填写,一式三份,咨询单位一份,项目监理机构存档二份。 辽统监表 C 1 归档编号: 工程质量核验统计表 工程名称:第()号
22、承包单位监理单位 分部工 程名称 分项工 程名称 分项工程 评定等级 分部工程 评定等级 承包单位自 检等级 监理机构核 验等级 承包单位自 检等级 监理机构核 验等级 52 分项工程优良品率% % 监理工程师:年月日 本表由项目监理机构填写,一式一份并自存。 53 辽统监表 C2 归档编号: 质量问题及处理情况登记表 工程名称:施工单位:第()号 序 号 分项工程名称质量问题摘要 发现 时间 处理措施责任人处理结果 验收 人 验收 时间 54 本表由项目监理机构填写,一式一份并自存 。 辽统监表 C3 归档编号: 材料 /构配件 /设备质量统计表 工程名称:施工单位:第()号 序 号 材料名
23、称 规格 型号 单位数量 进货 日期 生产 厂家 实用 部位 质量和预控情况 归档 编号 出厂 合格证 复试 报告 材质 外观 结论 55 56 本表由项目监理机构填写,一式一份并自存。 57 辽统监表 C 4 归档编号: 检测部门质量信息反馈处理记录 工程名称:第()号 承包单位监理单位 试验报告 单编号 工程部位反馈问题处理情况 58 监理工程师: 本表由项目监理机构填写,一式一份并自存。 59 辽统监表 C5 归档编号: 监理月报 编报日期第()月份第 1页 工程名称:设计单位: 建设单位:施工单位: 建筑面积:项目经理: 结构形式:总监理工程师: 一、工程形象进度 1、实际完成与计划进度比较: 序 号 分项名称 类 别 日期 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 a b a b a b a 60 b a b a b (注: a.计划进度;b实际进度) 2、对进度完成情况及采取措施效果的分析: 辽统监表 C5 归档编号: 监理月报 编报日期第()月份第 2页 二、工程质量 三、工程计量与工程支付 四| 、合同其他事项的处理情况 61 五、本月监理工作小结
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