糖尿病痛性神经病变的发病机制和治疗.ppt
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1、,糖尿病痛性神经病变的 发病机制和治疗,糖尿病在世界范围的流行趋势:,1. Zimmet P, et al. Nature 2001;414:7827. 2. www.idf.org/node/1049?unode=3B96844A-C026-2FD3-87E85FD2293F42E9.,30,135,171,2201,3001,Patients With Diabetes (Millions),Year,5002,366 million people with DM in 2011,近年来在儿童或青少年中2型糖尿病的流行呈引人注目地增高,2型糖尿病成为年轻人日益增长的威胁,糖尿病并发症,Di
2、abetes Care 2010; 33: 2285-93,末梢、对称性、多神经病变 (DSPN) 50% of DM,与视网膜病变和肾脏病变相关,严格血糖控制可以预防微血管并发症,慢性高糖的暴露是脑血管病变 的危险因素,足溃疡 和 截肢 最强的危险因素,对称性、长度依赖性、 感觉-运动性神经病变,糖尿病伴发疾病 (IHD, CVD, PVD, obesity, Nephropathy, DR,BP, LDL, A1c,Diabetes UK “Putting feet first” http:/www.diabetes.org.uk/Documents/Professionals/Educa
3、tion%20and%20skills/Footcare-pathway.0212.pdf,英国糖尿病学会推荐每年进行足部检查,足部检查应脱鞋和袜子 检查足部畸形的部位 检查出现胼胝的部位 寻找溃疡的征象 询问以往是否有溃疡 检查足背动脉波动 外周神经的检查 (10g 单丝或振动觉) 检查鞋袜 询问是否出现神经痛,“阳性”症状 持续性烧灼样痛或钝痛 阵发性电击样刺痛 感觉异常(痛性感觉异常) 诱发痛 (痛觉过敏, 痛觉超敏) “阴性” 症状 (感觉或痛觉缺失) 麻木 痛觉减退, 痛觉丧失 感觉迟钝, 感觉缺失,DPN的诊断: 病史,临床评估: 总结,病史,体征,感觉症状 运动症状 功能障碍评估
4、 排除其它原因导致的神经病变原因,感觉神经反射检查 振动觉 轻触觉 针刺觉 10g 尼龙单丝检查,评估鞋袜,DPN的诊断,疑似DPN DPN的症状或体征 可能DPN DPN的症状和体征 确诊DPN DPN 的症状或体征及和神经传导检查 异常,多伦多糖尿病神经病变专家共识,Tesfaye et al. Diabetes Care 2010; 33: 2285-93,NC-stat DPN 检查 检测步骤和临床用途,检测时间少于1分钟 包括4个步骤 临床益处 早期检测 协助诊断 评估病变程度 强化血糖控制的意义 改善足部护理 为医生提供参考 加强患者教育 鉴别诊断,%,NGT i-IFG i-IG
5、T IFG+IGT New DM Known DM n=577 n=55 n=183 n=46 n=62 n=177,MONICA/KORA Augsburg Survey F4 (Age: 61-82 yr; n=1100),NGT = normal glucose tolerance i-IFG= isolated impaired fasting glucose i-IGT= isolated impaired glucose tolerance, vibration and/or pressure sensation,Bongaerts et al., Diabetes Care 20
6、12; 35: 1891-3,糖尿病神经病变在糖尿病前期和糖尿病 的流行情况,% Unaware,i-IFG i-IGT IFG+IGT New DM Known DM n=55 n=183 n=46 n=62 n=177,i-IFG = isolated impaired fasting glucose i-IGT = isolated impaired glucose tolerance,% with PNP,6%,15%,24%,16%,22%,Question: Has a physician ever told you that you suffer from nerve damag
7、e, neuropathy or diabetic foot?,Bongaerts et al., Diabetes Care 2013; 36: 1141-6,无感知的糖尿病神经病变在糖尿病前期和糖尿病患者非常流行,Sheffield 调查: 精神情感障碍,Galer et al., Diabetes Res Clin Pract, 2000,Enjoyment of life,Sleep,Mobility,Normal work,Recreational activities,Social activities,General activity,Mood,Relations,Self-ca
8、re,Percentage with substantial interference out of n=105 with pain Modified Brief Pain Inventory (BPI) score 5,%,糖尿病痛性神经病变影响日常活动,慢性疼痛可导致睡眠障碍,而睡眠障碍也可对疼痛造成不利影响,心理症状和慢性疼痛显著相关,慢性疼痛中常见的恶性三角关系,Argoff. Clin J Pain. 2007;23:15-22; Nicholson and Verna. Pain Med. 2004; 5(S1):S9-S27;,睡眠障碍,心理症状,疼痛,Tesfaye et al
9、. N Engl J Med 2005; 352: 341-50,总胆固醇,甘油三酯,BMI,糖尿病病程,HbA1c变化,HbA1c,吸烟,高血压,1.57,1.38,1.48,1.36,1.40,1.27,1.21,1.15,Model 1: without CVD and retinopathy,Odds ratios (95% CI),n=1101 with type 1 DM; FU: 7.30.6 yrs,初诊的2型糖尿病患者表皮内的神经纤维密度 和腓感觉神经传导速度(SNCV)和腓感觉神经动作电位(SNAP),IENFD (fibers/mm),*,Diabetic (n=86)
10、Control (n=48),*P0.001,皮肤活检,腓感觉神经 传导速度 (SNCV),*,Sural SNCV (m/s),腓感觉神经 动作电位 (SNAP),Sural SNAP (V),*,*P0.001,*P=0.006,Ziegler et al., ADA, 2012,糖尿病神经病变的病因,动脉,静脉,外周神经的解剖,毛细血管,Control,DPN,1. Tesfaye S, et al. Diabetologia. 1993;36:126674,在糖尿病神经病变中有髓鞘的神经纤维缺失,通过显微镜观察糖尿病患者:神经活检显示毛细血管呈闭塞状态,糖尿病神经病变微血管受损,DPN
11、,Diabetic Control,1. Cameron NA, et al. Diabetologia. 2001;44:197388,BM,Endo.,Control,DPN,1. Tesfaye S, et al. Diabetologia. 1993;36:126674,糖尿病神经病变微血管异常,Vein,Artery,动脉,静脉,毛细血管闭塞导致动静脉分流,毛细血管,已确诊DPN的血流受损,正常,确诊DPN,1. Tesfaye S, et al. Diabetologia. 1993;36:126674.,动脉,静脉,糖尿病神经病变的发病机制,外周的损害,中枢损害,1. Eaton
12、 S, et al. Lancet. 2001;358:356.,糖尿病受损可能更多的原因 d,+,N,ND,P,PL,周围灰质体积 (ml),Control vs. Neuropathy (p=0.016) Diabetic Control vs. Neuropathy (p=0.07),Eaton S, et al. Lancet. 2001;358:35-6,健康对照组,不伴有DSP 的糖尿病患者,伴有DSP的 糖尿病患者,Diabetic control,Neuropathy,痛性神经病变与非痛性神经病变,Cheng et al., J Pain. 2013 May 16. Publi
13、shed on line,Painful DPN,Painful DPN,Painful DPN,Painless DPN,痛性与非痛性神经病变相比较:增多的轴突再生和肿胀,外周神经的激活导致中枢的过度兴奋,I,外周神经,II,III,IV,V,VI,X,XI,VII,VIII,后根神经,脊髓,A,A,A/,C,下丘脑,thalamus,糖尿病痛性和非痛性神经病变下丘脑血流的差别,Selvarajah et al Diabetes Care 2011,外周神经兴奋,组织损伤,神经损伤,伤害,症状,Tesfaye et al. Diabetes Care (In Press),糖尿病伴发疾病 (
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