营养支持病人的护理.ppt
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1、营养支持病人的护理,一、基本概念, 营养(Nutrition): 是维持人体正常生活必须的物质基础。 营养素营养物质(Nutrient):是指食物中对人体有营养的部分,,基本概念(续),3.营养支持(nutritional support,NS): 是指在饮食摄入不足或不能的情况下,通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素。,二、人体的基本营养代谢,1.糖、蛋白质及脂肪是机体的能量来源。 2.糖原的贮备有限,在饥饿状态下仅供900kcal,约1/2天的需要量。 3.蛋白质为体内各器官、组织的重要组分,一旦消耗,必然使器官功能受损,故不能视为能量贮备物。 4.只有脂肪是饥饿时的主要能量来
2、源。,三、手术、创伤后营养素的代谢,三、手术、创伤后营养素的代谢,表现为高代谢状态,分解代谢增强而合成降低。其程度与创伤和感染的严重程度成正比。 体内蛋白质分解加速,尿氮增加;脂肪动用加快;体重减轻。创伤后或严重感染时,能量需求可增加100%200%。 故对较大手术、创伤、有营养不良风险的病人,提供及时合理的营养支持有助其康复,四、营养状态的评定,1. 病史:手术创伤感染等应激状态下病人 2.人体测量: 标准体重,BMI,三头肌皮褶厚度, 上臂周径测定,生物电阻抗。 3. 实验室测量指标 (1)肌酐身高指数 (2)血浆蛋白测定:血清白蛋白,转铁蛋白,前清蛋白。 (3)氮平衡试验:评判体内蛋白质
3、合成和分解代谢状况 (4)淋巴细胞总数:反映机体免疫状态。 淋巴细胞总数=周围血白细胞计数淋巴细胞%,BMI,BMI(body mass index)体质指数 BMI=体重(Kg)/身高(m)2 理想值为18.5-23 18.5为消瘦 23为超重,三头肌皮褶厚度,男性: 11.3-13.7cm 女性: 14.9-18.1cm,肱三头肌:在右上臂后面肩峰与鹰嘴连线的重点,夹取与上肢长轴平行的皮褶,纵向测量。,生物电阻抗,生物电阻抗技术利用生物组织导电性的差异,精确测定和分析人体脂肪、水分、肌肉等身体成份的含量及分布状况。,氮平衡,氮平衡(g/d)=24小时摄入氮量(g/d) -24小时排出氮量(
4、g/d) 。 正氮平衡和负氮平衡 病人大量消耗机体蛋白,患者长期处于负氮平衡状态,这对创伤及手术后的恢复不利,伤口不易愈合,感染不易控制,病情必然加重,直致死亡。,营养不良的分级,正常 轻微 中等 严重,体重下降(%) 10 10-20 20-40 40 血清白蛋白(g/l) 35 31-34 26-30 25 血清转铁蛋白(g/l) 2-2.5 1.5-2.0 1.0-1.5 1.0 总淋巴细胞 1500 1200-1500 800-1200 800,五、营养不良的类型和临床表现,消瘦型营养不良:能量缺乏型,以人体测量指标下降为主,临床表现为消瘦 低蛋白型营养不良:蛋白缺乏型,以血浆蛋白质水
5、平降低或组织水肿,又称水肿型,体重下降不明显 混合型营养不良:蛋白质-能量缺乏型,同时兼有上述两种类型的临床特征,六、营养支持的基本指征,病人出现下列情况之一,应提供营养支持 近期体重下降大于正常体重的10%; 血清白蛋白30g/L; 连续7天以上不能正常进食; 已明确为营养不良; 具有营养不良风险或可能发生手术并发症的高危病人。,七、能量和蛋白质的需求,基础能量消耗(BEE) 根据Harris-Benedict公式(HBE)计算 男: BEE(kcal)=66.5+5H+13.8W-6.8A 女: BEE(kcal)=65.5+1.9H+9.6W-4.7A 注:H为身高(cm),W为体重(k
6、g),A为年龄(岁),七、能量和蛋白质的需求(续),实际能量消耗(AEE) AEE=BEEAFIFTF 其中: AF为活动因素(active factor) (完全卧床时为1.1,卧床加活动为1.2,正常活动为1.3) IF为损伤因素(injury factor) (中等手术为1.1, 脓毒血症为1.3,腹膜炎为1.4) TF为发热因素(thermal factor) (正常体温系数为1.0,每升高1,增加0.1),七、能量和蛋白质的需求(续),静息能量消耗(rest energy expenditure, REE):利用仪器直接或间接测定肌体静息能量消耗值 简易估算: 能 量:一般为25-4
7、0kcal/kg.d 蛋白质:一般为1-1.5g/kg.d,八、选择应用营养支持方法的原则,应优先选择肠内营养。 应优先选用周围静脉营养。 肠内营养不足时,可用肠外营养加强。 营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用肠外营养。 营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。,第二节 肠内营养 enteral nutrition, EN,一、概述,定义:经胃肠道以口服或管饲(经鼻胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘管)的方式补充营养物质的营养支持方式。,一、概述(续),国外1790年有了最初的管饲的报告,到1950年,已经有了化学成分明确的肠内营养制剂; 近年来,人们重新认识到肠道的功能及肠内营养的重要性。据
8、2000年资料,美国接受肠内营养与肠外营养的比例为10:1,欧洲为2.5:1,我国为1:20; 肠内营养在我国仍有待发展,一、概述(续),胃肠道是营养物质消化、吸收的最好途径,肠内营养符合生理状态,能维持肠道结构和功能的完整,是一种简便、安全、有效的营养治疗方法。 “肠内有功能时,应采用肠内营养”已达成共识,一、概述(续),因此,凡胃肠道功能正常,或存在部分功能者,营养支持应首选肠内营养。其过程符合生理,肝可以发挥解毒作用,维持胃肠道功能。肠内营养无严重并发症,简易安全,经济是其最大优点。 EN时机的选择-术后早期EN,术后早期EN,共识:术后24h内开始EN为术后早期EN,并应遵循从少到多、
9、由慢到快、由稀到浓的原则,使肠道更好地适应 理论依据:术后消化道麻痹主要以胃和结肠明显,而术前功能正常的小肠大多在术后几小时便已恢复蠕动,约12h就能吸收营养物质。 原则变化:“等待排气” “肠道能用就用”。,鼻肠管喂养方案,营养评定,维持治疗,补充治疗,胃肠道能否安全应用,经肠营养,可 以,不 能,肠外营养,二适应证,有营养支持指证,胃肠道有功能并可利用者: 1.胃肠功能正常,但摄入不足或不能摄入者:如昏迷严重烧伤危重病人 2.胃肠功能不良者:消化道瘘短肠综合征患者。 3.胃肠功能基本正常伴其他器官功能不良者:如糖尿病肝肾衰竭者。 4.特殊疾病手术前后:如器官移植,三肠内营养剂的分类,肠内营
10、养剂(美国食品药品署,FDA):系指具有特殊饮食目的或为保持健康、需要医疗监护下使用而区别于其他食品的食品,属于医疗食品(medical food)。,三肠内营养剂的分类(续),按营养素预消化程度,分为: 大分子聚合物:包括自制匀浆膳和大分子聚合物制剂。可经口摄入或经喂养管注入,适合胃肠功能完整或基本正常者。 要素膳:特点是化学成分明确,无需消化、无渣,可直接被肠道吸收。适合消化功能弱的病人。,三肠内营养剂的分类(续),按其配方成分,分为: 平衡制剂:多用于单纯营养不良的病人,起支持作用。 不平衡制剂(特殊制剂):在常用配方中增加或去除某种营养素以满足特殊疾病状态下病人代谢的需要。具有支持和治
11、疗的双重作用。,四肠内营养的实施-给予途径,1)口服 2)管饲 鼻胃管或胃造瘘:适用于胃肠功能良好者 鼻肠管或空肠造瘘:适用于胃功能不良、误吸危险性大或消化道手术后必须胃肠减压、又需长期肠内营养支持者。,喂养管的选择,对于清醒的病人,以采用细管径的喂养管为宜,不影响咳嗽与吞咽; 对于神志不清的病人,宜采用管径较大的饲管,因其易于放置,检查位置简便。也易于吸除残留物。,经肠营养,肠吸收状况,较差,良好,要素膳,整蛋白膳,管饲 6w,肠造口,是,否,鼻肠管,总结:,四肠内营养的实施-输注方式,分次推注:临床少用, 200ml/次,6-8次/日,仅适用经鼻胃管或胃造瘘的病人。 间歇性重力输注:常用,
12、250-400ml/次,4-6次/日。 连续经泵输注:临床上多主张采用此方法。 应用输液泵连续12-24小时均匀持续输注。 开始采用低浓度,逐渐增加营养液浓度。 开始输注速度应慢,为40-60ml/h,3-4日后逐渐达到100-150ml/h,一天总液量约2000ml。,五肠内营养的并发症,感染性并发症: 由于营养液误吸引起的吸入性肺炎 以及营养液被污染引起 机械性并发症:黏膜损伤和喂养管阻塞等 胃肠道并发症:最常见,表现为恶心、呕吐、腹泻等,其中又以腹泻最为常见 代谢性并发症:主要为水电解质、糖代谢异常等,吸入性肺炎,原因 胃排空延迟; 喂养管移位; 体位不当,营养液返流; 咳嗽、呕吐反射受
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