《中医病历书写规范范文.pdf》由会员分享,可在线阅读,更多相关《中医病历书写规范范文.pdf(2页珍藏版)》请在三一文库上搜索。
1、病案书写( 60 分钟) 张 ,女, 36 岁,工人, 2002 年 9 月 8 日初诊。 10 年前顺产1 子, 2 年前人工流产后白 带较多,时有下阴瘙痒。2 周前曾有尿频尿急,排尿疼痛,当时休息并自服氟哌酸后好转。近2 天来因劳累后出现症状加重,小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热 感,尿色深黄浑浊,遂来诊。 查见: T:38.4 ,R:18 次/分,P:96 次/分,BP :120/75 mmHg。 舌质红,苔黄腻,脉滑数。双肾区有叩痛,腹部上输尿管点有压痛,未见其他阳性体征。实验室 检查:尿常规示蛋白少量,白细胞+/Hp ,红细胞 +/Hp ,白细胞管型+/Lp
2、 。血常规示白细胞 12.7 109/L ,中性粒细胞84% 。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落105/ml 。 参考答案:住 院 病 历 姓名:张 性别:女 年龄: 36 岁民族:汉族 婚况:已婚职业:工人 入院时间: 2002 年 9 月 8 日病史采集时间:2002 年 9 月 8 日 主述:尿频尿急尿痛2 周,加重2 天伴腰痛发热 现病史: 2 周前因下阴不洁出现尿频尿急,排尿疼痛,当时休息并自服氟哌酸后好转。2 天 前因劳累后出现症状加重,小便频数短涩,滴沥刺痛, 腰痛, 发热, 畏寒,口苦, 排尿有灼热感, 尿色深黄浑浊,遂来诊。 现在症:小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒
3、,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑 浊。来源:考试大 既往史:白带多,时有下阴瘙痒史2 年。无其他重要病史可载。 个人史:无特殊情况可载。 月经及婚育史:月经史:15。已婚。顺产1 子, 10 岁。流产1 次。 过敏史:无药物及食物过敏史。 家族史:父母健在,否认有家族性遗传性疾病史。 体格检查: T:38.4 R:18 次/分P:96 次 /分BP:120/75 mmHg来源:考试大 整体情况:神志清,精神可,发热貌,体态正常,语言清晰,无异常气味闻及,舌质红,苔 黄腻,脉滑数。 皮肤黏膜及淋巴结:皮肤及黏膜无黄染,未见斑疹及瘰疬,浅表淋巴结未触及肿大。 头面颈项部:头发光泽,眼、耳、鼻及口腔
4、未见异常。颈项无强直,气管居中,无瘿瘤。来 源:考试大 胸部:胸廓对称,无畸形;双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音;心尖搏动及心浊音界正常, 心率 96 次/分,律齐,未闻及杂音。 腹背部:腹部平软,腹部上输尿管点有压痛,无反跳痛,未触及包块;肝脾未及,胆囊无压 痛(墨菲氏征阴性) 。双肾区有叩击痛。 脊柱及四肢:脊柱无畸形、强直、叩击痛,运动不受限;四肢正常,无浮肿。 前后二阴及排泄物:前后二阴未检(或未见异常),尿液深黄浑浊(或排泄物刻下未见)。 神经系统:未见异常。来源:考试大 实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞+/Hp ,红细胞 +/Hp ,白细胞管型+/Lp 。血常 规示白细胞12.7
5、109/L , 中性粒细胞84% 。 清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落 105/ml 。 辨病辨证依据:素有下阴不洁,秽浊之邪侵入膀胱,酿成湿热,膀胱气化失司,水道不利, 遂发为淋证,故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦,膀胱气化失司,故见小 便短数,灼热刺痛,溺色深黄浑浊;腰为肾之府,湿热之邪侵犯于肾,故见腰痛、肾区叩痛;湿 热内蕴,邪正相争,故见发热、畏寒、口苦;舌红,苔黄腻,脉滑数,均系湿热之象。 西医诊断依据: 有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状,有发热、畏寒等全身症状。 体征:体温达38.4 。双肾区有叩痛,腹部上输尿管点有压痛。 .实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞+/Hp ,红细胞 +/Hp ,白细胞管型+/Lp 。 血常规示白细胞12.7 109/L , 中性粒细胞84% 。 清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落 105/ml 。 女性, 36 岁,有白带增多下阴瘙痒史,起病急骤。 入院诊断:来源:考试大 中医诊断:淋证 热淋 西医诊断:急性肾盂肾炎来源:考试大 治则:清热利湿通淋 方药:八正散加减: 萹蓄 15g 瞿麦 15g 木通 5g 车前子15g 滑石 30g 先 制大黄 15g 山栀 10g 柴胡 10g 黄 芩 10g 生草 5g 水煎服 签名:
链接地址:https://www.31doc.com/p-4731561.html