手术室质量控制内容及标准.pdf
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1、. 四、手术室质量控制内容及标准 ( 一) 科室管理 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 (1)无非卫生技术人员从事诊疗活动。 (2)所有在科室执业的医师、护士均已注册。 (3)执业医师、护士无超范围执业。 (4)无虚假、违法医疗广告。 (5)根据手术间配备足够数量的手术室护士。 (6)在一切医疗行为中无收受红包。 (7)在一切医疗行为中无收受回扣。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责 (1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责,手 术室核心制度重点是:人员进出管理制度(参观制度等 :消毒隔 离制度 ;查对制度 ;病人安全管理制度(包括接送转运安全、手 术病人评估、 手术病人
2、和手术部位的核对、手术体位安全等; 标本处制度 ;手术器械管理制度交接班制度;感染手术管理制 度;接台手术管理制度;手术登记记录制度;其他还包括手术分 级制度 ;分级护理制度 ;病例书写基本规范管理制度:临床用血 审核制度 ;交接班制度 :差错事故登记报告制度:手术器械及物 品借用制度 :职业安全防护制度;物品进出和管理制度:仪器管 理制度等。 (2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点 . 是中华人名共和国执业医师法、 中华人民共和国传染病 防治法、 医疗事故处理条例 、 医院工作制度 、 突发公 共卫生事件应急条例 、 医疗废物管理条例 、 中华人民共 和国护士管理办法 、以
3、及麻醉药品和精神药品管理条例、 医院感染管理办法 。 3、医护人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊 疗护理规范和常规。 医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相 关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗 救援任务。 (1)制度有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。有停水 停电。紧急手术绿色通道、急用手术器械处理、多台急诊手 术等各种突发事件的应急处预案,并定期进行模拟演练。 (2)有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并 组织实施。 (1)科室有专业技术人员梯队建
4、设目标、制度和实施措施。 (2)科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 (3)每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育 进行考评。 (二)患者服务与持续改进 . 1、医疗服务的可及性与连贯性。 (1)各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和 执行规范的要求。 (2)应尽力使本专业患者从门诊、住院手术麻醉前,麻醉 期间及麻醉后回访的具有连贯性。 2、维护患者的合法权益, 加强患者家属或代理人沟通。 创造和谐医疗环境。 (1) 科室应尽力向患者提供清洁。舒适。安全的就医环境。 (2) 保护患者的隐私权, 尊重民族习惯 , 宗教信仰。 (3) 医务人员应尊重患者的价值和信仰
5、, 以及维护患者和 家属权利。 3、患者投诉与纠纷处理。 科室应建立投诉渠道, 并有专人负责处理投诉纠纷,并有记 录及整改意见。 4、患者评估。 (1) 手术室配合临床科室做好患者围手术期病情评估。 (2) 患者评估的结果应记录在相应病历记录中。 ( 三) 患者安全目标与持续改进 1、严格执行查对制度, 准确识别患者的身份。 (1) 在各类诊疗活动中, 必须严格执行查对制度, 应至稍同 时使用姓名、性别、床号3 种方法确认患者身份 (2) 建立使用“腕带”作为识别标识的制度, 作为实施操作、 . 用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段 (3) 手术室重点做好手术病人相关信息查对, 手术用药用
6、 血查对 , 手术标本查对, 手术过程中器械查对等, 维护患者利 益, 防范医疗风险。 2、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。 (1) 择期手术在手术医嘱下达之时, 手术前的各项麻醉准 备工作应全部完成。 (2) 建立手术部位识别标志制度。 (3) 严格执行多部门共同合作制定的手术安全核查与风险 评估制度工作流程。 3、提高用药安全。 病区应建立药物不良反应的观察制度和程序, 并上报。 4、防范与减少患者跌倒、坠床时间发生, 防范与减少患者压 疮发生。 (1) 建立跌倒、坠床报告制度与措施, 并有处理流程或预案。 (2) 建立手术患者压疮风险评估与报告制度, 有压疮诊疗及 护理规范。
7、(3) 认真实施有效的预防压疮护理。 5、主动报告医疗安全( 不良 ) 事件 , 鼓励患者参与医疗安全活 动。 (1) 医护人员应主动报告医疗安全( 不良) 事件。 (2) 科室应建立严重不良事件的讨论和报告制度 . (3) 建立差错事故登记及分析制度, 有登记分析薄;重视临界 事故。做好术后随访记录的登记。 ( 四) 急诊手术质量管理与持续改进 1、加强急诊手术室质量管理, 保障急诊手术安全 (1) 设立独立的急诊手术书, 急诊手术人员相对固定, 独立排 班。 (2) 急诊手术室能24 小时满足临床需要。 (3) 急诊手术室应有具体的负责人, 负责急诊手术室的质量 控制。 (4) 急诊手术室
8、记录控制符合手术室记录控制要求。 (5) 急诊手术室医院感染防控符合手术室医院感染防控要 求。 ( 五) 手术室质量与持续改进 1、做好手术室病人术前准备, 严格执行患者术前评估和查对 工作 , 规避手术风险。 (1) 手术室负责手术病人、手术间, 手术人员的安排。择期手 术接照手术类别、手术间洁净分级等要求。 (2) 择期手术应在术前一天送手术通知单, 并做好手术器械 及物品准备。 (3) 做好手术前病人的查对, 包括病人各种信息、诊断、手术 名称、手术部位、侧向, 手术方式 , 输血全套结果、药物过敏 试验结果、术中使用药物、病房带入的药物、X 线片及术中 . 标本的检验单等。 (4) 根
9、据病情种类和手术方式及麻醉方式, 认真评估患者病 情、手术受压部位皮肤情况、及手术在可能采取的治疗措施 和准备器械物品。必要时运用压疮量表进行评估采取针对性 的保护措施。 2、无菌手术器械质量确认与数量的清点。 (1) 手术全过程严格遵守无菌技术操作原则 (2) 手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后, 皮肤完全缝 完后 , 对手术台上所有的手术器械、敷料及特殊用物进行器 械数量、化学指示卡与移植物标识的核对。 (3) 由手术护士、手术医师和麻醉师三方共同核对按照手术 护理单的器械栏目逐一进行核对记录并分别签名。对容易脱 落的螺钉、螺帽分别登记。 (4) 器械台上摆放按安全, 使用方便 , 便
10、于清点及确保不易污 染。 (5) 手术过程中增减的物品应及时清点记录, 手术台上失落 的物品 , 及时放于固定位置, 以便清点。 (6) 进入体腔内的纱布物品, 必须有显影标记。 (7) 关闭体腔前发现点数物品与术前数目不相符时, 应及时 告知手术医生并不得关闭体腔, 认真查找。同时必须记录及 分析发生的可能原因及改进措施。 3、手术中用药和用血的查对。 . (1) 根据医嘱用药 , 用药前严格按照“三查八对”原则执行。 (2) 手术过程中执行口头医瞩用药时要当场复述确认药品名 称、剂量、用药时间、用药途径并做好记录。术后及时通知 医生补开医嘱。 (3) 手术台上有两种以上药物时应使用不同容器
11、盛放并做好 标记 , 以免混淆 (4) 取血者要认真核对取血单上病人的姓名、住院号、血型 与病历是否相符和所取的血液的种类。 (5) 输血前麻醉医生和巡回护士共同仔细核对输血相关信 息。 (6) 输血过程中密切观察病人反应, 发现异常立即停止输血, 及时处理。 (7) 血袋在手术间保留至病人离开, 注明科室、病人姓名及时 间, 送血库存放24 小时。 4、手术病人术中安全管理 (1) 术前病人的体位摆放正确, 安全约束病人。 (2) 根据病人手术时间、受压部位、皮肤情况使用抗压软 垫和其他防护措施。 (3) 全身麻醉病人术毕复苏期, 予以适当约束, 护士要在旁 边守护 , 防止病人坠床摔伤。配
12、合麻醉医师送病人至复苏室。 (4) 严格按照操作技术规范使用电外科系统, 正确选择负 极板的种类和防置的部位。 . 5、手术标本管理。 (1) 严格执行标本留取及送检的交接制度。 (2) 手术中切除的任何组织未经手术负责医师的许可不得遗 弃或私自取走。 (3) 术中切下的组织碎石做好标记, 防止弄错病人、弄错部 位。 (4) 安全存放标本 , 确保标本不丢失、不变质、不毁损。 (5) 负责送标本的人员再次核对留取标本的名称、数量及登 记情况 , 确定无误后送病理科. 6、手术术后管理。 (1) 术毕手术间及时进行清洁消毒, 手术室工作区域内留有 患者及其血液、体液的设施、仪器设备、物体表面、台
13、面等 进行清洁处理。 (2) 术后手术器械置于密闭箱内送消毒供应室统一管理, 若 在手术室处置 , 则应按照相应处置验收标准执行。 (3) 手术后废物、废水严格按照医疗废物处理条例分类 管理 , 标识清楚。 (4) 术后标本安全存放, 由专人负责送检, 并留取标本进行登 记。 (5) 术后应对手术间各种监测及使用器械及设备进行检测, 使其处于功能状态。 ( 六) 护理质量与持续改进 . 1、加强手术室管理工作, 为病员提供清洁、整齐、安静、安 全及舒适的就医环境。 (1) 手术室环境整洁、安全、保持肃静, 无大声喧哗。 (2) 护理人员行为规范, 以便整洁 , 举止稳重 , 符合职业要求。 (
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