围手术期高血压患者管理专家共识(2014版)分析.pdf
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1、高血压是常见的心血管疾病, 是威胁中老年人健康的主要疾病之一。中国心血 管病报告 2012指出,目前我国高血压患病率为24% ,估算全国高血压患者达 2.66 亿,并逐渐呈现出年轻化的趋势,合并高血压的手术患者数量也在不断增 加。围术期高血压可增加手术出血、诱发或加重心肌缺血、 导致脑卒中以及肾脏 衰竭等并发症。 我国高血压呈现三高三低流行病学特点,即发病率、 伤残率与死 亡率高;知晓率、服药率与控制率低, 从而大大增加了国内围手术期高血压处理 风险。 一、高血压的定义、分类及危险性评估 (一)定义和分类 高血压的标准是根据临床和流行病学资料界定的,其定义为在未使用降压药物的 情况下,非同日
2、3 次测量血压,收缩压 140mmHg 和(或)舒张压 90mmHg,其 中 90% 95% 为原发性高血压,余为继发性高血压。根据血压升高水平,又进一 步将高血压分为 13 级(表 1)。 表 1 血压( mmHg)的定义和分级 类别收缩压( mmHg )舒张压( mmHg ) 正常血压120和80 正常高值120-139和(或)80-89 高血压 1 级(轻度)140-159和(或)90-99 2 级(中度)160-179和(或)100-109 3 级(重度)180和(或)110 单纯收缩期高血压140和90 当收缩压和舒张压分属于不同分级时,以较高的级别作为标准。 (二)心血管总体危险评
3、估 高血压患者的诊断和治疗不能只根据血压水平,必须对患者进行心血管风险的评 估并分层。 高血压患者按心血管风险水平分为低危、中危、高危和极高危四个层 次(表 2、3)。 表 2 高血压患者心血管风险水平分层 其他危险因素 和病史 血压( mmHg ) 1 级高血压 *P140-159 或 DBP90-99 2 级高血压 *P160-179 或 DBP100-109 3 级高血压 *P180 或 DBP 110 无低危中危高危 12个其他危险因 素 中危中危极高危 3 个其他危险因 素,或靶器官损害 高危高危极高危 临床并发症或合并 糖尿病 极高危极高危极高危 表 3 影响高血压患者心血管预后的
4、重要因素 心血管危险因素靶器官损害( TOD )伴临床疾患 高血压( 13级) 男性 55岁;女性 65 岁 吸烟 糖耐量受损(餐后2h 血糖 7.811.0 mmol/L)和(或)空 腹血 糖异常( 6.16.9 mmol/L) 血脂异常 TC 5.7mmol/L (220mg/dL)或 LDL-C3.3mmol/L (130mg/dL)或 HDL-C38mv 或 Cornell2440mmmms 超声心动图 LVMI: 男125, 女120g/m2 颈动脉超声 IMT0.9mm 或动脉粥样斑块 颈-股动脉脉搏波速 度12m/s (* 选择使用) 脑血管病: 脑出血 缺血性脑卒中 短暂性脑缺
5、血发作 心脏疾病: 心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉血运重建史 充血性心力衰竭 肾脏疾病: 糖尿病肾病 肾功能受损 血肌酐: 男性133mmol/L (1.5mg/dL) 女性124mmol/L (1.4mg/dL) 蛋白尿( 300mg/24h) 外周血管疾病 视网膜病变: 踝/ 臂血压指数 5% ):急诊大手术,尤其是老 年人;主动脉或其他大血管手术;外周血管手术;长时间手术(4h)、大量体 液移位和(或)失血较多等。中危手术(心脏危险性180/110mmHg 的患者,可在严密的监测下,行控制性降压,调整血压至140/90mmHg 左右。情 况较为复杂的患者,建议请心血管内科医师共同商议解决办
6、法。 四、常用抗高血压药物及对麻醉的影响 1. 利尿药是抗高血压治疗的传统药物,由于其降低血管平滑肌对缩血管物质 的反应性,增加术中血压控制的难度, 同时利尿药可能会加重手术相关的体液缺 失。因此,目前主张术前23 天停用利尿药。长期服用利尿药患者易发生低钾 血症。围手术期要严密监测血钾, 一旦发现有低钾趋向应及时补钾并进行必要的 监护。 2. 受体阻滞剂是目前临床应用较多的一类药,其可降低术后房颤发生率、 非心脏手术心血管并发症的发生率及病死率,适用于术前血压控制。 术前要避免 突然停用 受体阻滞剂,防止术中心率的反跳。围术期要维持此类药物使用的 种类以及剂量,无法口服药物的高血压患者可经肠
7、道外给药。 3. 钙通道阻滞剂 钙通道阻滞剂可改善心肌氧供/ 需平衡,治疗剂量对血流动力学 无明显影响。同时,能增强静脉麻醉药、吸入麻醉药、肌松药和镇痛药的作用, 故不主张术前停药,可持续用到术晨。 4. 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂(ARB )这 两类是抗高血压治疗中最广泛应用的药物,它们在减少蛋白尿和改善慢性心衰转 归方面具有独特效果。高血压患者术中易发生低血压,ACEI和 ARB类药物可能 会加重手术相关的体液缺失,增加术中发生低血压的风险。ACEI作用缓和,手 术前不必停药,可适当调整。 ARB类药物氯沙坦和其代谢产物羟基酸能抑制血管 紧张素受体和血管紧张素
8、受体,且羟基酸比氯沙坦效力大1040倍,目前推 荐手术当天停用,待体液容量恢复后再服用。 5. 交感神经抑制剂可乐定是中枢性抗高血压药,若术前突然停用,可使血浆 中儿茶酚胺浓度增加1 倍,引起术中血压严重反跳, 甚至诱发高血压危象。 同时, 可乐定可强化镇静,降低术中麻醉药药量,因此,术前不必停用。 6. 其他 利血平主要通过消耗外周交感神经末梢的儿茶酚胺而发挥作用。服用 该药的患者对麻醉药的心血管抑制作用非常敏感,术中很容易发生血压下降和心 率减慢,故需特别警惕。术中出现低血压,在选用药物治疗时应格外慎重。直接 作用的拟交感神经药物如肾上腺素、去甲肾上腺素, 可发生增敏效应和引起血压 骤升,
9、而使用间接作用的拟交感神经药物如麻黄素和多巴胺则升压效应往往不明 显。建议使用甲氧胺小剂量分次给药,每次0.25mg以提升血压至满意水平。对 于长期服用利血平患者最好术前7 天停服并改用其他抗高血压药物, 以保证手术 和麻醉安全。 五、围术期高血压的麻醉管理 (一)麻醉前用药 高血压患者易于激动, 术前应充分镇静。 术前访视时做好安慰和解释工作,消除 顾虑,手术前夜应保证有良好的睡眠。 术前口服地西泮 510mg , 或劳拉西泮 2 4mg ,可产生较好的镇静效果。患者进入手术室并开放静脉、建立无创监测后, 可根据血压、心率和麻醉需要给予咪达唑仑。 对于服用利血平或普萘洛尔的患者, 麻醉诱导前
10、可给予阿托品,避免心动过缓。 (二)麻醉选择 高血压患者的麻醉选择, 应根据病情和手术要求, 选择对循环影响最小的麻醉方 法和药物,同时提供较完善的镇静、镇痛效果,降低病人的应激反应。 1. 局部麻醉 较小手术选用局部浸润麻醉或神经阻滞时应注意麻醉药中不宜加用肾上腺素,阻 滞需完全, 并予以适当的镇静。 重度高血压患者不宜选择颈丛阻滞,易引起血压 升高。 除低位脊麻和鞍区麻醉外, 蛛网膜下隙阻滞一般不宜用于重度高血压患者, 因其可引起血压剧烈波动。 连续硬膜外阻滞对循环的影响虽较缓和,但阻滞范围 较广泛时仍可引起血压严重下降,故必须控制好麻醉平面, 注意容量补充, 合理 使用血管活性药物。 2
11、. 全身麻醉 除短小手术外, 大多数高血压患者手术, 选择全身麻醉较为安全, 目前大多采用 静吸复合全麻。 吸入麻醉药常用于术中控制血压,尤其是异氟醚具有扩血管和心 肌保护的双重作用, 适合在高血压患者中使用。 静脉麻醉药中, 氯. 胺. 酮可使血 压显著升高, 心率加快, 不宜用于高血压患者。 丙泊酚的心肌抑制和血管扩张作 用呈剂量依赖性, 使用时需注意。 咪达唑仑引起轻度全身血管扩张和心排血量下 降。丙泊酚和咪达唑仑对心率影响均不明显。芬太尼及其衍生物对心血管系统影 响较轻,不抑制心肌收缩力,一般不影响血压。由于其能降低交感神经活性,小 剂量芬太尼或舒芬太尼可有效地减弱气管插管的高血压反应
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