【合同范文】人身损害赔偿协议书范本.docx
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1、第 1 页 人身损害赔偿协议书范本 特征码 QqaacJXEDdNZEmoiuvIY 甲方:陈万胜,性别男,汉族,48 岁,建筑工人、身份证号: 42* ,户口所在地:湖北省孝感市,联系电话: 137*。 乙方:辽宁恩工程建设有限公司 事实概 述:20XX 年 5 月 3 日,陈胜受中华兴建设有限公 司雇佣,在中化兴建设有限公司承包的通辽金化工有限公司恩 德炉工地工作时,因在一个工地施工的辽宁恩德工程建设有限 公司的卷扬机离外墙过近,没有指挥人员,没有安全防护措施, 陈万胜在经过唯一通道进入脚手架时被卷入卷扬机,造成重伤。 后在通辽市中医院治疗 31 天。目前陈万胜仍现瘫痪在床,日常 生活需完
2、全依赖护理。 依据中华人民共和国民法通则及相关司法解释,甲、 乙双方在平等自愿、协商一致基础上,乙方本着人道主义和和 谐社会等原则,双方自愿达成如下协议: 一、本协议签订后 7 日内,乙方同意一次性支付甲方医疗 费、残疾赔偿金、全部手术费等其他各类费用共计人币 元,甲 方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。 第 2 页 二、甲方同意放弃其他任何权利主张。 三、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。 四、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利,包括不 得诉讼,并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。 五、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方 此事负有过错或法律责任。 六、甲方如违反本协议,则乙方有权要求甲方返还全部费 用并赔偿其他损失。 七、如果有补充协议双方协商,按补充协议为准;协商不成, 在通辽市人民法院提起诉讼; 八、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之 日起生效。 甲方(签字): 乙方:(签字和公章) 年 月 日 年 月 日
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