眼科病历模版.pdf
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1、三江万山医院眼科住院病历 病房号:床号:身份证号:住院号: 姓名性别年龄 籍贯省市/ 县街 / 乡号 / 村 职业婚配民族入院日期年月日 工作单位病史采集日期年月日 现在住址病史叙述者 联系人与患者关系可靠程度 联系人住址电话药物过敏史 主诉: 现病史: 既往史 :平素全身健康状况:良好一般较差 高血压病史:无有(年)糖尿病史:无有(年) 外伤史:无有() 传染病史:无有() 手术史:无有() 药物过敏史:无有() 预防接种史:无随社会进行 个人史 :文化程度() 外地长期居住史:无有(年) 疫区或疫水接触史:无有() 嗜烟(无有时间量支/ 日)嗜酒(无有时间量 mL/日) 婚姻史 : 无有配
2、偶身体状况 (体健较差疾病:) 月经及生育史:月经()生育( G P )无此项 家族史 :父母健康状况: () 兄弟姐妹健康状况() 子女健康状况() 家族性遗传疾病史:无有() 同类病史无有 体 格 检 查 一般情况: 体温C 脉搏次/ 分呼吸次/ 分 血压 mmHg 体重 Kg 发育:正常不良超常 营养:良好中等不良恶病质 面容:无病容急性病容慢性病容 表情:自然痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋 体位:自动被动强迫 神志:清楚嗜睡昏睡昏迷谵妄 配合检查:合作不合作 皮肤粘膜 :正常潮红苍白紫绀黄染色素沉着皮疹皮下出血水肿 部位及特点: 淋巴结 :全身浅表淋巴结无肿大肿大(部位及特点:) 头面颈部 :头
3、颅:正常畸形(部位及特点:) 鼻:正常异常(部位及特点:) 扁桃体 :无肿大肿大 ( 侧) 脓性分泌物:无有 咽充血:无有口腔:正常异常 甲状腺:正常肿大(侧) 胸部 :胸廓:正常异常(桶胸扁平胸) 肺:扣诊:正常异常(过清音浊音部位:) 听诊:呼吸音正常异常(干罗音湿罗音部位:) 心:心率次/ 分心律(齐不齐) 杂音无有(性质) 腹部 : 外形:正常异常(膨隆舟状)腹肌紧张:无有 包块:无有(部位及特点:) 肝脏:未扪及肋下 cm 剑突下 cm 脾脏:未扪及肋下 cm 肾区叩痛:无有(侧) 脊柱四肢 :正常畸形 神经系统 :生理反射:存在消失病理反射:未引出引出 专 科 检 查 眼别右眼左眼
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