医疗费用申报单.pdf
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1 / 9 医疗费用申报单 姓名:身份证号(社会保障号): 人员类别:职工在职职工退休城乡居民少年儿童大学生 离休离休配偶子女统筹建国前老工人 劳动模范六级及以上伤残军人其它 _ 费用类别:门诊住院规定病种体检 其它 _ 医疗机构名称 医疗机 构等级 费用发生时间 票据 张数 金额 合计 申报理由(此栏由申请报销人员填写, 请在相应选项中打,若选其他,请具体说明原因): 1.急诊 2.转外 3.长住外地 4.临时外出 5.生育 2 / 9 6.其它 _ 备注栏(此栏由工作人员填写,请在相应选项中打): 1.外伤已验 2.其它 _ 申报人(签名) :联系电话: 单位名称(公章) :申报时间: 注意事项: 1、申请报销时需携带本人身份证(委托办理的还需同时携带代办人身份证)、医疗费发票原件、明细 汇总清单、就诊病历、出院记录、医保定点医疗机构等级证明等相关医疗文书资料。后续审核中如需其他 审核资料的,请配合提供。b5E2RGbCb5E2RGbC 2、外伤病人需提供相关部门的外伤证明及首诊病历。 3、报销款通过非现金支付方式支付给参保单位或参保人员。 4、申报的医疗费按杭州市医保相关政策执行。 杭州市医疗保险管理服务局制 3 / 9 4 / 9 5 / 9 6 / 9 7 / 9 8 / 9 9 / 9
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