住院病历质量评分标准2017标记版.pdf
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1、病历质量评价标准( 2017 年版) 项目类别具体项目缺陷内容扣分标准 病 案 首 页 (10 分) 未在患者出院后72 小时内完成病案首页填写3 “入院途径”栏未填写或填写错误1 患者转科,“转科科别”未填写或填写错误1 出、入院时间错误1 实际住院天数填写错误1 门(急)诊诊断漏填或填写错误1 主要诊断填写错误3 主要诊断中“入院病情”未填写或填写错误1 其他诊断漏填或填写错误1/项 其他诊断中“入院病情”未填写或填写错误1/项 出院情况未填或填写错误1/项 有损伤和中毒的外部原因,未填写或填写错误1/项 病理诊断未填写或填写错误(包括再次入院)1 因病理报告未发布而未填写病理诊断(该条目
2、不纳入缺陷率统 计) 0 修改病理诊断时需同步修改首页疾病诊断和出院记录中的出 院诊断(该条目不纳入缺陷率统计) 0 病理号未填写或填写错误(包括再次入院)1 “药物过敏”栏未填写或填写错误2/项 “死亡患者尸检” 栏未填写或填写错误1 血型栏未填写或填写错误1/项 是否有出院31 天内再住院计划未填写或填写错误1/项 有出院 31 天内再住院计划,目的未填写或填写错误1 缺科主任签名1 缺主任(副主任)医师签名1 缺主治医师签名1 缺住院医师签名1 缺质控医师签名1 缺责任护士签名1 缺质控护士签名1 主要介入治疗及操作栏未填写、填写错误、不规范3/项 其他介入治疗及操作栏未填写、填写错误、
3、不规范1/项 离院方式未填写或填写错误2/项 颅脑损伤患者昏迷时间未填写或填写错误1 首页与出院记录或死亡记录住院天数不一致1 入 院 记 录 (15 分) 一般项目 入院记录未在患者入院后24 小时内完成,或非执业医师书写 入院记录 10/乙级 入院记录中入院时间填写错误或无入院时间1 2 应书写再(多)次入院记录,但书写入院记录3 多次入院记录次数错误1 入院记录患者一般项目缺项、写错、不规范1/项 入院记录无病史确认者签字(患者或代理人)3 主诉 主诉超过20 个字,且不能导出第一诊断1 主诉描写有缺陷 (无症状及持续时间,或以诊断名称代替症状 等) 1 现病史 现病史与主诉不符合2 起
4、病时间描述不准确或未写有无诱因1/项 症状、体征的部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1 疾病发展情况或入院前诊治经过未描述1 患者提供的信息未加引号(“” ) 1/项 缺一般情况描述(饮食、睡眠、二便等)1/项 经本院 “急诊” 转入,缺急诊诊疗的重要内容描述或描述不准 确 2 既往史 缺重要脏器疾病史,尤其与鉴别诊断相关的1 缺传染病史、手术史、输血史或描述不准确1/项 药物过敏史未填写或填写错误2 既往史中有输血史,未记录输血种类、次数、末次输血时间、 有无输血反应 1 既往史中“既往高血压/糖尿病史”,无具体数值1 既往史中病史描述有误1
5、现病史与既往史内容不符1 个人史 个人史中对出生地、居住地、所到地、习惯及嗜好、职业及工 作条件、有害物质(毒物、粉尘、放射性物质)接触史、冶游 史等情况记录不全 1 婚姻、月经、生育史缺项或不规范1/项 家族史 家族史中未记录父母、兄弟姐妹情况或家族中有死亡者,死因 未描述 1 如系遗传病,病史询问少于3 代家庭成员1 体格检查 体格检查缺项或描述不正确1/项 体格检查中T、P、R、或 BP 有误1/项 与本次住院疾病相关的体格检查项目不充分;肿瘤未查相关区 域淋巴结 2/项 专科检查不全面;应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全2/项 辅助检查 有与本病相关的辅助检查结果未记录或记录有缺陷1
6、填辅助检查项无编号、医院(辅助检查需有编号、医院名称) 1/项 诊断 主要诊断有原则性错误或不规范3 次要诊断有重要遗漏(包括并发症 ) 1 缺入院记录书写者的签名(须为本院执业医师)2 病 程 记 录首 次 病 程首次病程记录未在8 小时内完成(以病房安排床位时间计10/乙级 3 (50 分)记录算) 首程记录时间早于入院时间1 首次病程记录中缺“病例特点”、 “诊断依据” 、 “鉴别诊断” 、 “诊疗计划”之一 3/项 病例特点复制入院记录,未归纳提炼、重点不突出3 以无关的阴性症状、体征做诊断依据3 鉴别诊断内容与病情相关性差,缺乏针对性,或考虑不全面, 缺乏分析 3 诊疗计划中未提及患
7、者入临床路径1 诊疗计划用套话、无针对性、不具体3 缺少上级医师签字2 上级医师 首次查房 记录 上级医师首次查房记录未在入院48 小时内完成10/乙级 上级医师首次查房时间早于首次病程时间1 查房时间错误1 标题医师与实际分析医师不符1 上级医师首次查房记录标题无名称或标题不规范1 上级医师首次查房缺需补充的病史和体征1 上级医师查房无病情分析或欠缺、未进行病情评估、无鉴别诊 断、无诊疗意见, 或与首次病程记录中的内容相似或大量复制 首次病程记录中的内容 3 上级医师查房记录格式或内容不规范1 上级医师查房无签字或不符2 一般病程 记录 入院一周内无副高及以上医师查房记录3 上级医师常规查房
8、记录中无上级医师本人签名2/次 上级医师对诊断依据和鉴别诊断的分析讨论内容拷贝自首程, 或明显雷同 3 副主任医师以上查房无分析、病情评估及指导诊疗的意见2/次 主治医师查房无内容、无分析及处理意见2/次 查房时间错误1 未按规定记录病程记录。病危患者每天至少1 次、病重患者至 少每 2 天 1 次、病情稳定者至少每3 天 1 次病程记录 2/次 疑难或危重病例1 周内无科主任或主(副主) 任医师查房记 录 10/乙级 无介入治疗前一天的病程记录2 无术前小结或有缺项(包括简要病情、术前诊断、手术指征、 拟施手术名称和方式、注意事项等) 2/项 术后首程缺上级(术者)签字2 无术后上级医师查房
9、记录2/次 无术后首次病程记录或记录不规范3 无术后每天1 次、连续3 天的病程记录2/次 无出院前一天或当天有同意出院的病程记录2 住院超过一月无阶段小结(交/接班记录、转科记录可代替阶2 4 段小结) 转入 /转出记录中描述错误1 转入记录时间早于转出记录时间1 无交接班记录、 转科记录或未按时完成或交班与接班、转出与 转入记录内容雷同 2/次 体温大于38.5,有临时医嘱处理,无相关内容病程记录2 大查房或多学科会诊等未按规定记录2 病程记录中修改诊断时,未记录修改理由3 未书写修正诊断/补充诊断及依据2 未及时记录病情变化,观察记录无针对性,对新的阳性发现无 分析及处理 2/次 未记录
10、所采用的治疗措施,未对更改重要医嘱(药物或治疗方 式)的理由进行说明 2 重要检查结果无记录和分析2 对病情危重患者, 病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况2/次 未记录向患者或其近亲属告知的重要事项及其意愿,并让其签 名(必要时) 3/次 病程记录未记录出临床路径1 拒绝重要检查无相关记录10/乙级 拒绝重要治疗无相关记录10/乙级 拒绝重要检查或治疗无患方签字5 缺临床输血 1600 毫升或 RBC8 单位审批表1 已输血病例中无输血前检查报告单或化验结果记录3 输血或使用血液制品当天无病程记录或记录有缺陷(如原因、 输注效果评价、有无输血反应等) 1/次 上级医师查房记录标题无名称或标
11、题不规范1 病程记录无住院医师签字1 临床输血病程记录缺医师签字1 会诊记录 无会诊记录单2/次 会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的1/次 未在当天病程记录中记录会诊意见执行情况2/次 未在规定时间内完成会诊2/次 会诊医嘱、会诊记录单以及病程记录不一致1/项 会诊记录单内容有缺陷(对病史、查体、诊断、处理意见的描 述不清) 1/项 会诊记录单书写格式不规范1 申请会诊医师未签名2/次 会诊医师未签名2/次 有创诊疗 操作记录 无有创诊疗操作记录或未在操作结束后24 小时内完成3/次 有创诊疗操作记录未记录操作过程、有无不良反应、 注意事项 及操作者姓名 2/处 5 各类穿刺记录、 手术记录及
12、其它有创操作记录、危急值处理记 录、术后首程记录标题均不得写医师姓名,除查房外 1 抢救记录 无抢救记录或抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6 小时内完 成,或没有患者拒绝抢救说明 10/乙级 抢救记录未详细记录病情变化、抢救时间、抢救措施、参加抢 救医师的姓名及职称等 1/处 开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致2 未描述抢救时家属是否在场1 未描述家属对抢救有无异议1 未描述死亡原因、死亡诊断、是否同意尸检1 疑难病例 讨论记录 长期未确诊或治疗无效的病例,未进行疑难病例讨论3 疑难病例讨论无主持者(副主任医师以上人员或科主任)和记 录者签名 2/项 疑难病例讨论记录格式或内容(时间、人员、内
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