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1、一般情况及头颈部检查评分表 一、目的 通过视诊、触诊、叩诊、听诊四种基本方法的运用,收集具有重 要价值的资料和征象 二、实施要点 1、观察头部外形、毛发分布、异常运动等;2、触诊头颅; 3、 视诊双眼及眉毛; 4、分别检查左右眼的近视力(用近视力表);5、 检查下睑结膜、球结膜和巩膜;6、检查泪囊; 7、翻转上睑、检查上 睑、球结膜和巩膜; 8、检查面神经运动功能(皱额、闭目);9、检 查眼球运动(检查六个方位);10、检查瞳孔直接对光反射; 11、检 查瞳孔间接对光反射; 12、检查集合反射; 13、观察双侧外耳及耳后 区;14、触诊双侧外耳及耳后区;15、触诊颞颌关节及其运动;16、 分别
2、检查双耳听力 (摩擦手指); 17、观察外鼻; 18、触诊外鼻;19、 观察鼻前庭、鼻中隔; 20、分别检查左右鼻道通气状态;21、检查 上颌窦,有无肿胀、 压痛、叩痛等;22、检查额窦,有无肿胀,压痛、 叩痛等; 23、检查筛窦,有无压痛; 24、观察口唇、牙、上腭、舌质 和舌苔; 25、借助压舌板检查颊粘膜、牙、牙龈、口底。 三、注意事项 1应以病人为中心,要关心、体贴病人,要有高度的责任感和 良好的医德修养。 2检查过程中,应注意避免交叉感染。 3医师应仪表端庄,举止大方,态度诚恳和蔼。 4医师应站在病人右侧。检查病人前,应有礼貌地对病人做自 我介绍,并说明体格检查的原因、目的和要求,便
3、于更好地取得病人 密切配合。检查结束应对病人的配合与协作表示感谢。 5检查病人时光线应适当,室内应温暖,环境应安静;检查手 法应规范轻柔;被检查部位暴露应充分。 6全身体格检查时应全面、有序、重点、规范和正确。 7体格检查要按一定顺序进行,避免重复和遗漏,避免反复翻 动病人,力求建立规范的检查顺序。 通常首先进行生命征和一般检查, 然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统的顺序进行检查,必 要时进行生殖器、肛门和直肠检查。根据病情轻重、避免影响检查结 果等因素,可调整检查顺序,利于及时抢救和处理病人。 8在体格检查过程中,应注意左、右及相邻部位等的对照检查。 9应根据病情变化及时进行复查,这
4、样才能有助于病情观察, 有助于补充和修正诊断。 四、评分表 项目操作内容标准分扣分 准备工作 (10 分) 1. 洗手、物品齐备: 温度计、手表、血压计、听诊器、 棉签等 2. 站在病人右侧,问候,告之查体注意事项 3. 被检查者体位、姿势正确 3 3 4 3 2 1 3 2 1 4 3 2 1 一般检查 (20 分) 1. 观察发育、营养、面容、表情和意识 2. 测量体温 ( 腋温 10 分钟 ) 3. 检查脉搏 ( 触诊桡动脉至少30 秒) 4. 用双手同时触诊双侧桡动脉,检查其对称性 5. 计数呼吸频率至少30 秒 6. 测量右上臂血压( 测量两次,间歇1 分钟 ) (按血压测量方法要求
5、) 4 2 2 2 2 8 4 3 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 8 6 4 2 头 部 (20 分) 1. 观察头发触诊头颅 2. 眼:结膜、巩膜、瞳孔( 直接和间接对光反射) 、 眼球 ( 检查左右眼球运动六个方向) 集合反射 3. 检查耳廓、观察外耳道、检查乳突、听力 4. 观察鼻外形、鼻前庭和鼻腔,检查两侧鼻通气 5. 触压两侧额窦、筛窦和上頜窦 6. 观察口唇,用压舌板观察口腔粘膜、牙齿、牙龈、扁 桃体、咽后壁,观察舌体、舌苔、 伸舌运动、鼓腮、示齿动作 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1
6、颈 部 (40 分) 1. 观察颈部皮肤、血管(静脉、动脉) 2. 检查颈椎屈曲(去枕)及左右活动情况 3. 按顺序触诊颈部淋巴结:耳前、耳后、枕后、颌下、 颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结 4. 触诊甲状腺(前面触诊):触诊甲状软骨、配合吞咽 触诊 甲状腺峡部及 侧叶(左、右) 5. 分别触诊左右颈动脉 6. 触诊气管位置 7. 听诊颈部血管杂音(甲状腺、血管) 8. 整理用物 4 4 8 2 4 6 4 4 3 1 4 3 2 1 4 3 2 1 8 6 4 2 21 4 3 2 1 6 4 2 4 3 2 1 4 3 2 1 3 2 1 1 质量评估 (10 分) 1 1.态度严肃认真、爱
7、伤观念强 2. 操作熟练、连贯、正确有效 3. 各部份检查顺序正确(视、触、叩、听) 4. 完成时间: 10 分钟 3 3 4 3 2 1 3 2 1 4 3 2 1 一般情况及前侧胸肺部检查评分表 一、目的 运用望诊、触诊、叩诊、听诊四种基本方法在胸廓及肺部的检查, 收集具有重要价值的资料和征象 二、实施要点 1、暴露胸部; 2、观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等; 3、触诊左侧乳房(四个象限及乳头) ;4、触诊右侧乳房(四个象限 及乳头) ;5、用右手触诊左侧腋窝淋巴结; 6 、用左手触诊右侧腋窝 淋巴结; 7、触诊胸壁弹性、有无压痛; 8 、检查双侧呼吸动度; 9、 检查双侧触觉语颤
8、; 10、检查有无胸膜摩擦感;11、叩诊双侧肺尖; 12、叩诊双侧前胸和侧胸; 13、听诊双侧肺尖; 14、听诊双侧前胸和 侧胸; 15、检查双侧语音共振 三、注意事项 1应以病人为中心,要关心、体贴病人,要有高度的责任感和 良好的医德修养。 2检查过程中,应注意避免交叉感染。 3医师应仪表端庄,举止大方,态度诚恳和蔼。 4医师应站在病人右侧。检查病人前,应有礼貌地对病人做自 我介绍,并说明体格检查的原因、目的和要求,便于更好地取得病人 密切配合。检查结束应对病人的配合与协作表示感谢。 5检查病人时光线应适当,室内应温暖,环境应安静;检查手 法应规范轻柔;被检查部位暴露应充分。 6全身体格检查
9、时应全面、有序、重点、规范和正确。 7体格检查要按一定顺序进行,避免重复和遗漏,避免反复翻 动病人,力求建立规范的检查顺序。 通常首先进行生命征和一般检查, 然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统的顺序进行检查,必 要时进行生殖器、肛门和直肠检查。根据病情轻重、避免影响检查结 果等因素,可调整检查顺序,利于及时抢救和处理病人。 8在体格检查过程中,应注意左、右及相邻部位等的对照检查。 9应根据病情变化及时进行复查,这样才能有助于病情观察, 有助于补充和修正诊断。 四、评分表 项目操作内容标准分扣分 准备工作 ( 10 分) 1. 洗手、物品齐备: 温度计、手表、血压计、听诊器、棉 签等 2
10、. 站在病人右侧,问候,告之查体注意事项 3. 被检查者体位、姿势正确 3 3 4 一般检查 ( 20 分) 1. 观察发育、营养、面容、表情和意识 2. 测量体温 ( 腋温 10 分钟 ) 3. 检查脉搏 ( 触诊桡动脉至少30 秒 ) 4. 用双手同时触诊双侧桡动脉,检查其对称性 5. 计数呼吸频率至少30 秒 6. 测量右上臂血压(测量两次,间歇1分钟 ) (按血压测量方法要求) 4 2 2 2 2 8 前侧胸 肺部 ( 60 分) 1. 蹲下观察胸廓外形;视诊前胸部皮肤、呼吸运动、肋间 隙、胸壁静脉;视诊两侧乳房、乳头的位置; 2. 触诊腋窝淋巴结: 右手触诊左侧、左手触诊右侧,五群;
11、 3. 触压胸廓、 了解胸廓的弹性, 检查皮下气肿、 胸壁压痛、 胸骨压痛; 4. 检查胸廓扩张度:双拇指沿肋弓指向劍突,拇指尖在正 中线两侧对称部位(两拇指距离2 公分) 、深呼吸; 5. 触诊语音震颤:上、中、下胸部对称交叉比较; 6. 触诊胸膜摩擦感:下侧胸部、深吸气; 7. 检查胸部叩诊音分布: (8 分) 按自上而下、由外向内、先前再后、两侧对比原则, 前胸从肺尖开始,沿锁骨中线、 腋前线第一肋间至第四肋 间, 侧胸自腋窝沿腋中线、腋后线向下至肋缘; 6 6 6 6 6 4 2 4 2 8. 肺部听诊:肺尖,前胸锁骨中线、腋前线, 侧胸腋中线、腋后线; 9. 听诊语音共振:上、中、下
12、部位两侧对比; 10. 听诊胸膜摩擦音:前下侧胸部、深吸气 11. 整理用物 5 3 6 3 1 质量评估 ( 10 分) 1. 态度严肃认真、爱伤观念强(减少暴露、暖手) 2. 操作熟练、连贯、正确有效 3. 各部份检查顺序:胸廓、胸壁、肺部; 视、触、叩、听 4. 完成时间: 10 分钟 3 3 4 腹部体格检查 一、目的 了解腹部的健康情况,及时发现疾病、趁早医治。 二、实施要点 1观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等。 2听诊肠鸣至少 1 分钟、听诊腹部有无血管杂音。 3叩诊全腹、叩诊肝上界、肝下界叩诊。 4 检查肝脏有无叩击痛、 检查移动性浊音(经脐平面先左后右) 。 5浅触诊
13、全腹部(自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束)、深 触诊全腹部(自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束)。 6在右锁骨中线上单手法触诊肝脏、在右锁骨中线上双手法触 诊肝脏、在前正中线上双手法触诊肝脏。 7检查肝颈静脉回流征、检查胆囊点有否触痛。 8双手法触诊脾脏;如未能触及脾脏,嘱受检者右侧卧位,再 触诊脾脏。 9双手法触诊双侧肾脏。 10检查腹部触觉(或痛觉) 、检查腹壁反射。 三、注意事项 1应以病人为中心,要关心、体贴病人,要有高度的责任感和 良好的医德修养。 2检查过程中,应注意避免交叉感染。 3医师应仪表端庄,举止大方,态度诚恳和蔼。 4医师应站在病人右侧。检查病人前,应有礼貌地对病人做自
14、 我介绍,并说明体格检查的原因、目的和要求,便于更好地取得病人 密切配合。检查结束应对病人的配合与协作表示感谢。 5检查病人时光线应适当,室内应温暖,环境应安静;检查手 法应规范轻柔;被检查部位暴露应充分。 6全身体格检查时应全面、有序、重点、规范和正确。 7体格检查要按一定顺序进行,避免重复和遗漏,避免反复翻 动病人,力求建立规范的检查顺序。 通常首先进行生命征和一般检查, 然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统的顺序进行检查,必 要时进行生殖器、肛门和直肠检查。根据病情轻重、避免影响检查结 果等因素,可调整检查顺序,利于及时抢救和处理病人。 8在体格检查过程中,应注意左、右及相邻部位等
15、的对照检查。 9应根据病情变化及时进行复查,这样才能有助于病情观察, 有助于补充和修正诊断。 四、评分表 项目操作内容标准分扣分 准备工作 (10 分) 1. 洗手、 物品齐备 : 温度计、 手表、 血压计、 听诊器、 棉签等 2. 站在病人右侧,问候,告之查体注意事项 3. 正确暴露腹部,屈膝、放松腹部, 双上肢置于躯于两侧 3 3 4 操作 (80 分) 1. 视诊腹部外形、皮肤、呼吸运动、腹壁静脉曲张、 胃肠型或蠕动波 2. 听诊肠鸣音:1 分钟 3. 听诊血管杂音;上腹中部及脐周 4. 叩诊全腹: 左下腹开始,逆时针方向至右下腹,再至脐部 5. 叩诊肝上界:右锁骨中线至上向下 6. 叩
16、诊肝下界;右锁骨中线至下向上 7. 检查肝区叩击痛 8. 检查移动性浊音:经脐平面先左后右 6 3 2 4 2 2 2 8 9. 腹部浅触诊:自左下腹开始、逆时针方向 10. 腹部深触诊:自左下腹开始、逆时针方向 11. 训练被检查者作加深的腹式呼吸2 3 次 12. 肝脏触诊:右锁骨中线及 前正中线上双手触诊 手法正确(手位、配合) 13. 检查肝颈静脉回流征(右手掌面、10 秒) 14. 检查胆囊点有否压痛:位置正确 15.Murphy 氏征检查:手法正确、判断准确 16. 脾脏触诊:双手法,平卧未能触及, 再行右侧卧位检查; 17. 肾脏触诊:双手法 左手托腰部向上推起 18. 检查液波
17、震颤:一手掌面贴于侧腹壁,另一手四 指并拢屈曲指端叩击对侧腹壁,另一人手掌固定; 19. 振水音:上腹部冲击触诊法振动胃部,直接或用 听诊器听诊 20. 检查上、中、下腹壁反射:从外向内 21. 整理用物 4 4 2 8 2 3 4 6 4 4 4 5 1 质量评估 (10 分) 1. 态度严肃认真、爱伤观念强(减少暴露、暖手) 2. 操作熟练、连贯、正确有效 3. 操作顺序:视、听、叩、触 4. 完成时间: 10 分钟 3 3 4 脊柱及四肢检查 一、目的 通过运用视、触和叩诊了解弯曲度、有无畸形、活动范围、有无 压痛及叩击痛。 二、实施要点 (一)脊柱检查 1. 脊柱弯曲度 (1)生理性弯曲 (2)病理性弯曲 颈椎变形:先天性斜颈,患侧胸锁乳突肌隆起。脊柱后凸: 佝偻病、结核病、强直性脊柱炎、脊柱退行性变、脊髓压缩性骨折 等脊柱前凸:晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤等脊柱侧 凸:姿势性侧凸、器质性侧凸。 2. 脊柱活动度 (1)检查方法:让病人作前屈、后伸、侧弯、旋转等动作,观 察其活动情况。 (2)活动受限:脊柱活动度障碍见于软组织损伤、脊椎脱位、 椎间盘脱出、脊椎骨折、骨质增生与破坏、结核等。 3. 脊柱压痛与叩击痛 (1)压痛:以右手拇指自上而下逐个按压棘突及锥旁肌肉,观 察有无疼痛。 (2)叩击痛: 直接叩击,用叩诊锤或手指直接叩击各脊椎棘突;
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