三类指标解读——必查部分一、二部分、病历书写质量.ppt
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1、三类指标解读 必查部分:一、二部分、病历书写质量,提 纲,一、必查部分一:医院服务管理 二、必查部分二:患者安全目标 三、必查部分三:病历书写质量 四、浙江省住院病历质量检查评分表 (2010版)解读,一、必查部分一:医院服务管理,一、医院服务管理,共7个部分,28项评审内容 (一)预约诊疗服务 1-4项, 共4项 (二)优化门诊流程 5-9项, 共4项 (三)完善急诊服务 9-13项, 共5项 (四)改进住院流程 14-17项,共4项 (五)医保服务管理 18-20项,共3项 (六)维护患者权益 21-24项,共4项 (七)加强投诉管理 25-28项,共4项,(一)预约诊疗服务,.预约诊疗形
2、式 .预约制度及流程 .出诊管理 .转诊预约,.预约诊疗形式,全面预约诊疗服务: 专家门诊、专科门诊和普通门诊均实行 实行分时段的预约诊疗服务 2种以上预约形式(二类指标部分:改革与创新) 对号源实行有效管理 实名预约 特殊人群安排 预约信息管理 现场对预约方式、效果进行考核,.预约制度及流程,制度齐全,流程合理 明确预约管理部门 专人和相应设施 (电脑、软件、电话、触摸屏、服务台、窗口等) 工作制度(包括预约流程和规范服务语言) 公开信息(包括预约方式、开诊科室、专家介绍、预约时间、查询) 统计预约就诊比例 询问医患双方知晓程度 计算机管理平台 (记录、分析、完善、改进),.出诊管理,规范医
3、生,减少双方失约 医师出诊规定 (可操作性 、考核措施、实例) 医生是否爽约 出诊时间变动公告 (时间、方式) 停诊 (如何安排替诊、怎样与病人沟通) 预约患者管理 (如何联系),.转诊预约,与基层医疗机构建立预约转诊 开展预约双向转诊 (协议、流程及改进措施 ) 转诊实例 转诊患者信息(病情资料) 信息管理 (管理措施、改进),(二)优化门诊流程,5.门诊布局结构和流程 6.公开出诊信息 7.合理调配医疗资源 8.便民服务,5.门诊布局和流程,优化门诊布局结构和流程 门诊布局合理 (整洁,标识清楚 ,重点是病人是否方便、是否符合防止交叉感染要求) 就诊流程合理 (窗口设置、排队情况、是否围观
4、、叫号系统) 分层挂号收费 秩序良好 (侯诊与就诊区有序、安静、不拥挤 ) 缩短患者等候时间 (措施) 便民措施 (自助挂号、打印化验单、查询系统等),6.公开出诊信息,公开出诊信息,提供咨询服务 多种形式公开医疗信息 (显示屏、墙报专栏、触摸屏,关键是及时更新) 医务人员按时开诊(工作时段,抽查 ) 接受病人询问 (导医、咨询) 指导患者就诊 (进入下一环节) 出诊情况分析和改进( 有目标、内容、措施),7.医疗资源调配,根据门诊患者流量,合理调配医疗资源 门诊流量监测(实时、动态) 调配医疗资源方案 (能组织落实,有实施记录 ) 协调机制(门诊与医技等科室) 退号管理 (方法、流程),8.
5、便民服务,落实各项便民服务措施 开放节假日及双休日门诊 (信息公开、排班、工作日志) 减少就医和付费环节 (一卡通 、流程、进度、设施、措施),(三)完善急诊服务,9.合理配置急诊人力资源 10.加强急诊分诊 11.落实首诊负责制 12.急诊分区救治 13.“绿色通道”畅通,9.急诊人力资源,合理配置急诊人力资源,保证抢救能力 急诊24小时开放 实行分专科急诊 (内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科 ) 通讯、呼叫系统通畅 (规定时间) 突发事件处置方案(人力、设备和抢救床位调配预案 、实施、改进),10.急诊分诊,加强急诊分诊,及时救治急危重症患者 流程合理,标志灯光醒目,抢救车道通畅
6、急诊分诊制度(是否落实) 保证危重病人救治 (普通急诊分流,特别是晚上、节假日如何安排) 急诊优先 (付费、检验、影像、取药 ),11.首诊负责制,急诊、急救转接服务 执行首诊负责制度(现场询问、查看流程) 与急救中心建立联动协调机制(车辆、人员、急救设备 ) 急诊转接服务(现场模拟、院际) 转送急危重症患者(交接、连贯抢救能力) 急救过程开展质量评价(病人登记、过程、结果 、评价、改进),12.急诊分区救治,实施急诊分区救治 分置急诊医疗区域、生命支持区域 (就诊、抢救、EICU) 及时获取影像、检验、心电图等检查结果(方式),13.“绿色通道”,建立重点病种的急诊服务流程与规范 危重病人急
7、救、检查、住院、手术绿色通道制度,流程顺畅 重点病种的抢救绿色通道(创伤、急性心肌梗死、脑卒中等抢救程序 ) 协调危重患者诊疗过程(住院、手术快捷通道,评价协调能力 ) 危重患者先救治后结算机制 (制度、记录),(四)改进住院流程,14.完善出入院服务 15.提供个性化服务 16.加强转诊、转科患者交接 17.出院患者健康教育和随访,14.完善出入院服务,完善出入院服务流程 制定患者住院、转科、转诊、出院、健康指导等过程中的服务流程(明确告知、询问患者 ) 员工进行服务流程培训(变更) 对服务流程的检查与评估(职能部门,检查记录及改进措施 ),15.提供个性化服务,提供出入院手续多种服务方式
8、根据病情合理安排入院时间(登记与接待) 通知预约患者住院(主动,电话 ) 方便办理入院、出院手续(分时段办理) 急危重症患者入院(24小时随到随办) 简化转科、出院等程序(转科直接在病区办理,出院可在病区结账后约定时间去住院处办理 ),16.加强转诊、转科患者交接,加强转诊、转科患者交接,提供连续医疗服务 制定明确的转科或转院流程(询问医务人员 ) 转诊、转科前的告知(理由,注意事项、存在的风险 ,查病历记录) 转诊前的联系(病情,时机,床位,保障措施) 转诊时的交接(病情和病历资料) 对交接制度与流程的检查与评估(职能部门 ,流程,整改),17.出院患者随访,加强出院患者健康教育和随访预约管
9、理 健康教育相关制度 (具体措施,询问) 出院患者随访、预约管理(登记资料) 医务人员熟知出院管理相关制度 患者或家属能知晓出院后医疗、护理和康复措施(询问) 出院患者随访率(经治医生负责),(五)医保服务管理,18.医疗保险管理制度 19.公开医疗价格收费标准 20.保障医保人员权益,18.医疗保险管理制度,有医疗保险管理制度,严格收费服务管理 设立医疗保险管理部门 完善医疗保险管理体系(协调、管理科室,记录) 制定和执行医疗保险服务相关制度 对存在问题有持续改进措施 (定期抽查住院病历,重点对检查、用药、收费进行评估 ),19.公开医疗价格收费标准,公开医疗价格收费标准,公示医疗保险支付项
10、目 公开医疗服务收费标准 公开医疗保险支付项目和标准 规范医疗收费,新开展项目需批准后才能收费( 抽查门诊、住院收费项目) 患者能方便获得医疗费用明细账单(查询、打印) 公示政府价格举报电话和医院价格服务监督电话 聘请社会监督员,20.保障医保人员权益,保障各类参加医疗保险人员的权益 医务人员知晓医疗保险规定(抽查询问) 杜绝冒名开药和住院 向患者提供医保咨询(部门,方式) 自费诊疗项目事先征得患者知情同意(查费用清单并核对病历) 提供适宜的医疗保险服务项目(抽查病历),(六)维护患者权益,21.履行告知义务 22.医务人员的培训 23.实验性临床医疗应严格遵守有关规定 24.保护患者的隐私权
11、,21.履行告知义务,履行告知义务,尊重患者选择权 制定维护患者知情权利的制度 患者有知情权利,有选择医疗措施、医用材料的权利(抽查内外科各2份病历) 必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责告知义务(抽查内外科各2份病历) 大中型手术、全麻由主治以上担任(抽查外科病历2份) 特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行,紧急抢救又无法签署知情同意的按相关规定执行 有监督机制保障告知义务的落实(满意度调查,改进措施 ),22.医务人员的培训,对医护人员进行知情同意和告知方面的培训 制定需要签署知情同意的诊疗操作项目名录 医护人员进行知情同意和告知相关能力与技巧的培训(90%) 有执行知情同意制度的
12、流程 用患者易懂的方式和语言履行告知义务 对患者提出的意见应予确认,并记录于病历中 保护患者的隐私权,23.实验性临床医疗的有关规定,开展实验性临床医疗应严格遵守有关规定,并履行审核程序 开展以人体为对象的临床研究、调查和试验应符合法律法规的要求 有规范的研究方案和风险处置预案,并有第一责任人签字确认(研究方案,处置预案) 伦理委员会审核并投票批准 有管理制度和监督机制(监管记录) 受试者签署知情同意文本,24.保护患者的隐私权,保护患者隐私权,尊重民族习惯和宗教信仰 医务人员了解并尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰 知晓并遵守保护患者隐私的相关规定 定期培训教育 制定保护患者隐私、尊重患者民族风
13、俗和宗教信仰的措施并组织实施(如饮食、生活习惯等),(七)加强投诉管理,25.明确投诉部门及流程 26.公布投诉地点及联系方式 27.投诉管理与整改 28.建立健全投诉档案,25.明确投诉部门及流程,明确投诉接待部门及处理流程 明确投诉管理部门(科室,人员) 制定投诉管理制度、处理流程和重大医疗纠纷事件应急处置预案(可操作性) 建立医疗安全预警制度(差错、隐患处置) 协调职能部门、各临床、后勤科室,处理流程顺畅(不推诿),26.公布投诉地点及联系方式,公布投诉管理部门、地点、接待时间及联系方式 公布投诉处理部门、地点、接待时间和投诉电话(尤其节假日、晚上接待病人投诉方式是否告知) 明示投诉处理
14、流程(上墙) 投诉电话通畅(模拟患者投诉 ) 投诉接待工作场所安装监控设备,27.投诉管理与整改,建立投诉信息上报、处理、反馈机制,及时分析整改 投诉管理部门及时调查、核实投诉情况,积极处理(记录) 调查结果向被投诉部门、科室和当事人反馈 (原始材料,重大纠纷及时向医院领导及卫生行政部门报告 ) 规定时限内将投诉处理意见向投诉人反馈,妥善解决 当事人有明确责任应与考评挂钩,作出适当处理(会议记录,财务记录) 分析投诉情况,对突出问题提出整改方案(会议记录),28.建立投诉档案,建立健全投诉档案 有规范的投诉登记表 如实登记投诉内容和调查处理情况 (与会议记录,奖金单,赔偿记录核对) 健全投诉档
15、案(归档材料),二、必查部分二:患者安全目标,二、患者安全目标,共10个部分,24项评审内容 (一)严格执行查对制度 29-32项,共4项 (二)严格执行医嘱 33-34项,共2项 (三)严格执行手术安全核查 35-37项,共3项 (四)严格执行手卫生规定 38-39项,共2项 (五)规范特殊药物管理 40-41项,共2项 (六)临床“危急值”管理 42-44项,共3项 (七)患者意外事件防范管理 45-46项,共2项 (八)患者压疮防范管理 47-48项,共2项 (九)医疗安全(不良)事件报告管理 49-50项,共2项 (十)鼓励患者参与医疗安全 51-52项,共2项,(一)严格执行查对制度
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