水肿.ppt
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1、水 肿,肾系病证,【概述】,(一)、定义 水肿是体内水液潴留,泛溢肌肤,表现以头面、眼睑、四肢、腹背,甚至全身浮肿为特征的一类病证。 严重的还可能伴有胸水、腹水等。 本病 内经 称“水”、 金匮要略 称“水气”。 后世也有与胀病合称为“肿胀”的。 其实肿与胀不同,必须分别。,【范围】,本篇讨论以头面、四肢、甚至全身浮肿为主要临床表现的一类病证,饮证、喘证、鼓胀等病证中的某些证候,也与水气潴积有关,可以参照本篇辨证施治。 西医学中的多种心脏病引起的心源性水肿、肾小球肾炎、肾病综合症的肾源性水肿、低蛋白血症、维生素B1缺乏症、严重贫血引起的营养性水肿,甲状腺机能减退、原发性醛固酮增多证引起的内分泌
2、性水肿,可参考本篇进行辨证施治。,【病因病机】,病因:风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及禀赋不足、久病劳倦 机理:肺失通调,脾失转输,肾失开阖,三焦气化不利。,【病因病机】,一、病因 1风邪袭表 寒 风 侵袭肺卫 肺失通调 风水相搏 水肿 热 肺气失宣 皮毛开合失常 汗液不得外泄 寒湿外袭 水肿 肺失肃降 水气下行受阻 泛于肌肤 应当知道:风湿之邪,虽先袭肺,阻碍水气的通调,但必与肾的虚实有关,【病因病机】,2疮毒内犯 咽喉肿烂 痈疡疮毒 火热内攻 损伤肺脾 津液气化失常 水肿 误行洗浴 本型多起于青少年 热毒伤肾而成水气,【病因病机】,3外感水湿 久居湿地 冒雨涉水 水湿内侵 困遏脾阳
3、(脾受湿困) 湿衣裹身时间过久 脾胃失其升清降浊之能 水无所制 水肿,【病因病机】,4饮食不节 过食肥甘 湿热中阻 损伤脾胃 嗜食辛辣 脾运不健 生活饥馑 营养不足 脾气失养 脾失转输 水湿壅滞 水肿,景岳全书 水肿 :“大人小儿素无脾虚泄泻等证,而忽尔通身浮肿,或小便不利者,多以饮食失节,或湿热所致。”,【病因病机】,5禀赋不足,久病劳倦 禀赋薄弱 肾气亏虚 膀胱开合不利 气化失常 水泛肌肤 劳倦过度 水肿 纵欲无节 损伤脾肾 水湿输布失常 溢于肌肤 生育过多 久病产后,【病因病机】,【病因病机】,二、病机 1、基本病理变化: 肺失通调 脾失转输 肾失开阖 三焦气化不利,【病因病机】,2、病
4、变脏腑:在肺、脾、肾 水不自行,赖气以动,水肿一证,是全身气化功能障碍的一种表现。 肺主一身之气,有主治节、通调水道、下输膀胱的作用。风邪犯肺,肺气失于宣畅,不能通调水道,风水相搏,发为水肿。 脾主运化,有布散水精的功能。外感水湿,脾阳被困,或饮食劳倦等损及脾气,造成脾失转输,水湿内停,乃成水肿。 肾主水,水液的输化有赖于肾阳的蒸化、开阖作用。久病劳欲,损及肾脏,则肾失蒸化,开阖不利,水液泛滥肌肤,则为水肿。,景岳全书肿胀篇指出:“凡水肿等证,乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水唯畏土,故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水,脾虚则上不制水而反克,肾虚则水无所
5、主而妄行。”,【病因病机】,3、病理性质: 阳水属实;阴水属虚或虚实夹杂。 由于致病因素及体质的差异,水肿的病理性质有阴水、阳水之分,并可相互转换或夹杂。 阳水属实,多由外感风邪、疮毒、水湿而成,病位在肺、脾。 阴水属虚或虚实夹杂,多由饮食劳倦、禀赋不足、久病体虚所致,病位在脾、肾。,【病因病机】,4、病理因素: 风邪 水湿 疮毒 瘀血,【病因病机】,5、病机转化:阳水与阴水可相互转换或夹杂。 阳水迁延不愈,反复发作,正气渐衰,脾肾阳虚,或因失治、误治,损伤脾肾,阳水可转为阴水。 阴水复感外邪,或饮食不节,使肿势加剧,呈现阳水的证候,而成本虚标实之证。,【病因病机】,水肿各证之间亦互有联系:
6、阳水的风水相搏之证,若风去湿留,可转化为水湿浸渍证。 水湿浸渍证由于体质差异,湿有寒化、热化之不同。 湿从寒化,寒湿伤及脾阳,则变为脾阳不振之证,甚者脾虚及肾,又可成为肾阳虚衰之证。 湿从热化,可转为湿热壅盛之证。 湿热伤阴,则可表现为肝肾阴虚之证。 肾阳虚衰,阳损及阴,又可导致阴阳两虚之证。 水肿各证,日久不退,水邪壅阻经隧,络脉不利,瘀阻水停,则水肿每多迁延不愈,【病因病机】,水肿各证之间亦互有联系: 脾虚及肾 阳损及阴 脾阳不振 肾阳虚衰 阴阳两虚 风去湿留 寒化 风水相搏 水湿浸渍证 热化 湿热壅盛 肝肾阴虚 湿热伤阴 水肿各证,日久不退,水邪壅阻经隧,络脉不利,瘀阻水停,则水肿每多迁
7、延不愈,【病因病机】,6.转归 一般而言,阳水易消,阴水难治。 阳水患者如属初发年少,体质尚好,脏气未损,治疗及时,则病可向愈;此外,因生活饥谨、饮食不足所致水肿,在饮食条件改善后,水肿也可望治愈。 若先天禀赋不足,或它病久病,或得病之后拖延失治,导致正气大亏,肺、脾、肾三脏功能严重受损,后期还可影响到心、肝,则难向愈。,【病因病机】,若水邪壅盛或阴水日久,脾肾衰微,水气上犯,则可出现水邪凌心犯肺之重证。 若病变后期,肾阳衰败,气化不行,浊毒内闭,是由水肿发展为关格。 若肺失通调,脾失健运,肾失开阖,致膀胱气化无权,可见小便点滴或闭塞不通,则是水肿转为癃闭。 若阳损及阴,造成肝肾阴虚,肝阳上亢
8、,则可兼见眩晕之证,【诊查要点】,一、诊断要点 1水肿先从眼睑或下肢开始,继及四肢全身。 2轻者仅眼睑或足胫浮肿,重者全身皆肿;甚则腹大胀满,气喘不能平卧;更严重者可见尿闭或尿少,恶心呕吐,口有秽味,鼻衄牙宣,头痛,抽搐,神昏谵语等危象。 3可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。,【诊查要点】,二、病证鉴别,1水肿与鼓胀,【诊查要点】,2.水肿阳水和阴水鉴别,【诊查要点】,三、相关检查 水肿病人一般可先检查血常规、尿常规、肾功能、肝功能(包括血浆蛋白)、心电图。肝肾B超。如怀疑心仕水肿可再查心脏超声、胸片,明确心功能级别。肾性水肿可再查24小时尿蛋白总量、蛋白电泳、血脂、补体C3、C4及
9、免疫球蛋白,肾穿刺活检有助于明确病理类型,鉴别原发性或继发性肾脏疾病。女性患者尤须注意排除狼疮性肾炎所致水肿,须查抗核抗体、双链DNA抗体,必要时进行肾穿刺活检。此外可查T3、T4及m、FT以排除轴液性水肿。,【辨证论治】,一、辨证要点 水肿病证首先须辨阳水、阴水,区分其病理属性。 阳水属实,由风、湿、热、毒诸邪导致水气的潴留 阴水多属本虚标实,因脾肾虚弱,而致气不化水,久则可见瘀阻水停 其次应辨病变之脏腑,在肺、脾、肾、心之差异 最后,对于虚实夹杂,多脏共病者,应仔细辨清本虚标实之主次。,【辨证论治】,二、治疗原则 发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则,具体应用视阴阳虚实不同而异。
10、阳水以祛邪为主,应予发汗、利水或攻逐,同时配合清热解毒、理气化湿等法 阴水当以扶正为主,健脾温肾,同时配以利水、养阴、活血、祛瘀等法 对于虚实夹杂者,则当兼顾,或先攻后补,或攻补兼施。,【辨证论治】,1 上、下异治 上半身肿甚 发汗(开鬼门) 下半身肿甚 利小便(洁净府) 水液废物郁结于中,肿满实证 逐水(去菀陈莝),【辨证论治】,2 治分阴阳 阳水 风、湿郁遏,水渍经络、脏器,治法发汗、利小便,宣泄水邪,以利脏器功能的恢复治重在肺。 阴水脏腑自病,功能不济,水浊内淤。治法温脾补肾,匡扶脏腑功能治重脾肾。,【辨证论治】,3 脏腑救治 在肺,发散行水,提壶揭盖。 在脾,补脾制水以利枢机。 在肾,
11、温肾利水,以镇水逆。,【辨证论治】,4 针对病因及病理产物常用治法 风寒:温散。 水湿:渗利、燥湿、疏风(行气)。 热毒:清解。 水积:分消利水(轻),攻下逐水(重)。,【辨证论治】,说明: 风水 为水肿病的一种,多由风邪侵袭,肺失宣降,不能通调水道,水液停聚,泛溢肌肤而致。起病急骤,进展迅速,眼睑、头面、四肢及全身浮肿,小便不利,伴有恶风,发热恶寒,肢节酸痛,咳喘,脉浮等症。素问水热穴论曰:“勇而劳甚则肾汗出,肾汗出逢于风客于玄府,行于皮里,传为胕肿,本之曰肾,名曰风水”。由是可见,风水虽因风邪伤肺而发生,但本之于肾虚。 石水 出自素问阴阳别论等篇,为水肿病的一种。多由阴寒过盛,水气凝聚下焦
12、所致,出现少腹肿大,坚如石,胁下胀痛,腹满不喘,脉沉等症。金匮要略水气病指出:“石水其脉自沉,外证腹满不喘。”,【辨证论治】,皮水 为水肿病之一,为水邪泛溢,水行留于皮中,按之凹陷为特征,与肺、脾病变关系密切。金匮要略水气病曰:“皮水其脉亦浮,外证胕肿,按之没指,不恶风,其腹如鼓,不渴,当发其汗。”或“渴而不恶寒者,此为皮水。” 正水 为水肿病的一种,多因脾肾阳虚,水停于里,上迫于肺而致,症见全身水肿,腹满,喘急,脉沉迟。金匮要略水气病曰:“正水其脉沉迟,外证自喘。” 肾水 本章“水肿”病中所言“肾水”为水肿分类之一。金匮要略水气病篇从五脏病候分为心水、肝水、肺水、脾水、肾水。“肾水者,其腹大
13、,脐肿腰痛,不得溺,阴下湿如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦。”主要是由肾阳虚不能化气而致。,【辨证论治】,水分 金匮要略水气病提出水肿有水分与血分之别。“先病水,后经水断,名曰水分。”津血同源,由于水液停聚为肿,导致血瘀经水不通,由水病而及于血,故称水分。 血分 金匮要略水气病:“经为血,血不利则为水,名曰血分。”“经水前断,后病水,名曰血分,此病难治。”先发生经闭而后出现水肿,说明血瘀可致水肿,由血病而致水病,故称血分。,【辨证论治】,古法辨证 1四水辨证:此法滥觞 内经 ,溯迥 金匮是根据发病病机辨证分类 表证: 风水 脉浮恶风 风遏水停,肺失宣降 皮水 脉浮,按之没指 水湿内渍,营卫不行 里
14、证: 正水 脉沉迟,腹满而喘 阳不上通、水邪上犯(肾病连肺)(肺心) 石水 脉沉、腹满不喘 阴盛下结、水积胞中(肾病连肺)(病癥积),【辨证论治】,2.五脏水辨证:出 内经 , 金匮 、刘完素、喻嘉言曾事归纳。 心水:其身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿 水在心之部则郁,心火炳明之化。 肝水:其腹大,不能自转侧,胁下腹痛,时时津液微生、小便续通 水在肝之部则郁,肝木发生之化。 肺水:其身肿,小便难,时时鸭溏 水在肺之部则阳孤越于外,其魄独居。 脾水:其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少气,小便难 水在脾之部,则阴竭于内,而谷精不布。 肾水:其腹大,腰痛,不得溺,阴下湿如牛鼻上汗,其足逆冷,面反
15、瘦 水在肾之部,不但诸阳退伏,即从阳之阴亦且退伏,孤阴独居于下而隔绝者也。 (以上据喻嘉言医门法律 引证),【辨证论治】,三、证治分类 (一)阳水,【辨证论治】,1风水相搏证 眼睑浮肿,继则四肢及全身皆肿,来势迅速,多有恶寒,发热,肢节酸楚,小便不利等症。 偏于风热者,伴咽喉红肿疼痛,舌质红,脉浮滑数。 偏于风寒者,兼恶寒,咳喘,舌苔薄白,脉浮滑或浮紧。 证机概要:风邪袭表,肺气闭塞,通调失调,风遏水阻。 治法:疏风清热,宣肺行水。 代表方:越婢加术汤加减。,【辨证论治】,越婢加术汤 麻黄:宣肺解表 生石膏:清肺泄热 白术:健脾制水,使肺气宜通,水湿下行,则风 水自退 甘草、生姜、大枣:调和营
16、卫,【辨证论治】,变证: 卫阳已虚,汗多,恶风,无热,改用补虚固表、微佐行水法,方用防己黄芪汤(金匮要略)。 卫阳不行,四肢肿,聂聂动,水在皮肤中,拟温阳助卫,行水消肿,方用防己茯苓汤(金匮要略)。 以上诸证表虚,皆不宜徒与发汗,重虚其表,必须补虚行水,则卫气行而停留体表的水邪自去。 若表证渐解,身重而水肿不退者,可按水湿浸渍证论治。,【辨证论治】,2湿毒侵淫证 眼睑浮肿,延及全身,皮肤光亮,尿少色赤,身发疮痍,甚则溃烂,恶风发热,舌质红,苔薄黄,脉浮数或滑数 证机概要:疮毒内归脾肺,三焦气化不利,水湿内停。 治法:宣肺解毒,利湿消肿。 代表方:麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。,【辨证论治】
17、,麻黄连翘赤小豆汤 麻黄、杏仁、生梓白皮(桑白皮):宣肺行水 连翘:清热散结 赤小豆:利水消肿,【辨证论治】,变证: 偏重湿热下注,烦渴、舌赤、溲短赤涩胁痛、口苦、肿痒、妇人带下臭秽,用龙胆泻肝汤清热利湿。,【辨证论治】,3水湿浸渍证 全身水肿,下肢明显,按之没指,小便短少,身体困重,胸闷,纳呆,泛恶,苔白腻,脉沉缓,起病缓慢,病程较长。 证机概要:水湿内侵,脾气受困,脾阳不振。 治法:运脾化湿,通阳利水。 代表方:五皮饮合胃苓汤加减。,【辨证论治】,五皮饮: 君 茯苓皮 利水渗湿,兼以健脾以 助运化。 臣 大腹皮、陈皮 理气兼以除湿。 生姜皮 和脾降肺,行水消肿而除胀满。 佐 桑白皮 肃降肺
18、气,通调水道而利水消肿。,【辨证论治】,五苓散 君 泽泻(重用): 甘淡性寒,直达膀胱,利水渗湿。 茯苓: 淡能利窍,甘能助阳,为除湿之圣药。 臣 增强利水渗湿 猪苓: 苦以泄滞,甘以助阳,淡以利窍,能除湿利小便 白术 : 健脾气而运化水湿。 佐 桂枝 :即外解太阳之表,又内助膀胱气化,又治脐下动悸。,【辨证论治】,平胃散 君 苍术:既可燥湿健脾,还有辛散作用故可行气,其味 香,不同于白术,燥湿之力强。 臣 厚朴:苦辛温,温辛燥性化湿,行气除满。 佐 陈皮:理气和胃,芳香醒脾,以助苍术、厚朴之力。 使 甘草、姜枣:甘缓和中,调和诸药。,【辨证论治】,变证: 水去脾虚,肿势少退,伴见腹满不食吐水
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