北京协和医院-东南大学附属中大医院重症医学科.pdf
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1、东南大学附属中大医院ICU 医疗文件 023 版本号: 2013-03 共 6 页 东南大学附属中大医院ICU 体外膜肺氧合 (ECMO) 医嘱单 姓名 性别 年龄 身高 体重 (PBW) 住院号 日期时间 1 适应证 禁忌证 适应证 严重的急性心肺功能衰竭,常规治疗无效,预计短期内能恢复或改善或患者有相应的后续治疗措施 心脏术后心源性休克移植或心室辅助的过渡 急性心肌炎急性心肌梗死、心源性休克 急性肺栓塞的支持抢救肺移植术前术后支持 急性呼吸窘迫综合征心肺脑复苏 重症肺炎无心跳供体支持 新生儿肺疾患其他: 相对禁忌证 无机械通气大于7天无法建立合适的血管通路口低氧性脑病各种严重不可逆状态 手
2、术后或严重创伤后24 小时内严重活动性出血颅脑损伤合并颅内出血24 小时内恶性肿瘤 高龄患者 (年龄 70岁) 进展性肺纤维化无法解决的外科问题 2 管 路 连 接 和预充 管路预冲液平衡盐 2000 ml + UFH U(预充液内肝素5mg/500ml) 白蛋白 ml 血浆 ml 红细胞 ml 预冲液是否进入病人体内:是否 1.检查管路外包装、有效期,套包条形码粘贴在操作记录单上; 2.连接静脉引流管与离心泵头口,连接紧密,扎带固定; 3.连接二根预充管,将二根预充管中间管路用阻断钳阻断, 去除黄色小帽,在氧合器后加输注血小板使 用的三通一个; 4.将靠近离心泵头静脉端预充管( 1 号管 )
3、 针头插入预充袋内,利用重力排气超过离心泵头,排气钳夹预 充管 ( 1 号钳 ) ; 5.另一预充管 ( 2 号管 ) 针头插入预充液袋内,备排气,钳夹预充管( 2 号钳 ) ; 6.均匀涂抹导电糊后将离心泵头装入离心泵,松 1 号钳 ,去除三通上的蓝色小帽,打开三通通向空气, 打开离心泵,转速500RPM 进行预冲, 待液体将从三通流出时,打开2 号管三通旋向预冲袋方向,离心泵转 速逐渐调至2000RPM ,预充氧合器与管道,充分排气,确保管道内无明显气体; 7.氧合器内无明显气体,氧合器预充完全,1 号和 2 号钳钳夹阻断两根预充管,关闭预充管三通,松 二 根预充管中间的阻断钳,旋紧氧合器
4、上黄色肝素帽,再次确认管路内预充情况,如有气体再次预充; 8.预充结束,管路自循环备用,去除1 号和 2 号管 ; 9.理顺整个循环管路,并固定于适当位置,避免管道弯折; 10.连接空氧混合气管道( 气源空氧混合器氧合器) ,设定 FiO2和气体流量; 11.连接变温水箱,设置适宜水温,并进行水循环, 12.待台上动静脉插管插好后,打开台上管包装,将管路递给台上医生;再次确认管路内无气体,管路通 畅无误,连接管路准备运行ECMO 。 东南大学附属中大医院ICU 医疗文件 023 版本号: 2013-03 共 6 页 导管型 号选择 V A-ECMO 导管选择动脉F 静脉F 体重 kg 70 动
5、脉 F 8-10 10-16 12-17 17-19 21-23 23 23 静脉 F 8-10 8-14 16-20 17-21 17-21 19-21 21 V V-ECMO 导管选择引血导管F 回血导管F 体重 kg 2-4 4-15 15-20 20-30 30-50 50 动脉 F 双腔插 管 14-19 17-21 19-23 21-23 静脉 F 14-19 17-21 19-23 21-23 导管放置 签署知情同意书 术前镇静镇痛 置管用品及ECMO 插管准备 穿刺部位选择股静脉:左右颈内静脉:左右股动脉:左右 1.无菌操作 ( 洗手、穿戴口罩、帽子、手套) 2.术区消毒、铺巾
6、 3.再次确认手术部位(B 超引导或体表标志定位) 4.局部麻醉及穿刺试穿次数次 5.置入导丝、扩张皮肤和皮下,扩张子从小到大一次扩张。如果扩张子直径与置入导管直径相差较大, 可先放置动脉导管进行扩张,后沿导丝置入带内芯和单向阀的ECMO 导管。 6.拔除导管内芯后立即用阻断钳钳夹导管, 防止出血,避免凝血 7.手术后处理 (器械处理;利器处理;医疗垃圾处理) 8. 医嘱开立,书写记录,导管条形码粘贴在记录单上 置管位置 确认 导管确认:是否确认方式:摄片超声 注意:摄片确认位置,颈内静脉导管尖端位于第四胸椎水平,股静脉导管尖端位于横隔水平 超声检查:直接找到上下腔静脉,明确导管尖端在上腔或下
7、腔静脉内但未入右心房。 摄片或 B 超确认并调整导管位置,引血管外露钢丝管长度 cm,回血管外露钢丝管长度 cm; 治疗模式 及基本参 数设置 V A-ECMO 血流速:初始设定目标血流速 (1.5-2L/min,或 CPB不能脱机患者大致需辅助流量) FiO2 = (0.6-0.5) 气体流速 : 血流速 (1: 1) V V-ECMO 血流速:初始设定目标血流速 (2.0-4.0L/min) FiO2 = (1.0-0.6 ) 气体流速:血流速 (1:1-2 :1) 东南大学附属中大医院ICU 医疗文件 023 版本号: 2013-03 共 6 页 抗凝选择 监测 注意事项 抗凝选择肝素
8、无活动出血: ACT维持在 160200s 有活动出血: ACT维持在 130160s 辅助流量减低时需维持ACT在高限水平 高流量辅助、脏器出血或胸腔引流进行性增多,ACT可维持在低限水平 负荷量: U /kg 肝素 5-50 U /kg 维持剂量: U/(kg ) 持续泵入肝素520 U/ (kg ) ECMO运 行和参数 调整 ECMO 运行 1.预充结束和ECMO 导管置管成功后,将ECMO 导管和预充的管路连接紧密,注意防止气泡进入,如管路连接 处内有少量进气,可在管路连接处三通连接注射器,打开导管阻断钳,抽出气泡; 2.设定初始设置:调节初始泵速,气体流量和吸入氧浓度,开放ECMO
9、 管道通路,开始运行ECMO ; 3.每日根据 ECMO 检查单进行离心泵、模肺、管路和运行情况的监测和记录。 ECMO 运行中参数调整 调节泵速或血流速,气体流量和吸入气氧浓度(至少使患者SpO2维持在 92% 以上 ) , MAP大于 65mmHg ,动脉氧分 压大于 80mmHg ,动脉二氧化碳分压小于50mmHg ,维持组织氧供,DO2/VO2大于 4:1 ECMO期 间呼吸机 设置 采用保护性机械通气,容量辅助控制通气模式(AC 或 SIMV+PS) ,呼吸机 FiO2设置在 30%-40% ,PEEP 设 置为 8-10cmH2O左右, Vt 在 4(3-6)ml/预计体重,限制平
10、台压力在25cmH2O以下,根据动脉血气分析进行适当 调整。 ECMO期 间监测 上机前监测:血常规,纤溶功能,肝、肾功能、电解质,动脉、混合或中心静脉血气分析 肝素抗凝上机后每 3-4 小时监测ACT,随监测调整肝素用量,如输注血小板,血浆或大量蛋白后会导致患者 凝血功能改变,需要输注后30 分钟测定 ACT ;如有血小板下降或APTT明显延长等出血倾向,将ACT下调至 160s 左右 定期复查血常规,白蛋白水平,凝血功能,动静脉血气分析; 监测 ECMO 血流量、血压、管路搏动、肢端缺血情况、体温、镇静深度; ? ECMO 管 理注意事 项 导管管路相关注意事项 1. ECMO 插管处无菌
11、贴膜覆盖( 大于 10cm ,无明显渗血三天更换一次) ; 2. 避免管路扭曲和成角; 3. 管路缝扎固定后再绷带捆扎,分别固定于腿部或头部,保证引流和回血通畅,防止滑脱、翻身或活动时 脱出或位置变动( 翻身时专人固定引血管和回血管) ,检查并记录外露钢丝管长度 离心泵相关注意事项 1. 离心泵报警显示“SIG” ,提示离心泵超声探头导电胶干燥或不足导致流速探测故障,需停泵更换导电 胶,步骤如下:夹闭管路动静脉端管路阻断血流,停止离心泵( 转速调为 0 转) ,打开取出离心泵 头,清水纱布擦洗玻管,再次均匀涂擦导电胶,安装离心泵泵头,设定泵转速,打开动静脉 东南大学附属中大医院ICU 医疗文件
12、 023 版本号: 2013-03 共 6 页 端阻断钳运行ECMO ; 2. 离心泵失稳,剧烈晃动或撞击离心泵可能使离心泵头与泵座磁场失去耦合,导致离心泵失稳,离心泵泵 头处可听见明显杂音,需要立即通知医生,钳夹动静脉端,停泵去除离心泵头恢复耦合后恢复正常运行; 3.密切关注 ECMO 流量变化,在一定的转速下血流速较基础降低0.5L/min ,立即通知医生,首先关注管道是 否打折扭曲,其次观察离心泵泵头或膜肺是否有凝血发生; ECMO 管理相关注意事项 1.如进出氧合器管路内血颜色变一致,颜色均变深考虑膜肺氧合不全,可能为供气管脱落、氧合器血栓、 气体流速和血流速不匹配(V/Q 失调 )
13、等所致; 颜色均变鲜考虑VV-EMCO 时引血和回血端插管开口太近( 再 循环率增加 ) ; 2.管路进气、漏血或血栓,立即以阻断钳钳夹动静脉插管处,阻止气体或血栓进入患者体内并立即 通知医生,立即重新预充或更换套包; 3.维持 HB在 10-13g/dl,或 HCT在 35% 以上,增加氧输送; 4.如患者尿色明显加深,考虑血液破坏导致溶血,查尿游离血红蛋白,也可尿液离心3000 转/ 分后观察上 清液颜色,如色深考虑溶血; 5.如发生停电或离心泵故障,立即取下离心泵泵头,用备用手摇泵运转离心泵 抗凝和凝血监测相关注意事项 1.密切关注患者出血倾向,尽可能减少不必要的血管穿刺,气道吸引时注意
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- 北京 协和医院 东南大学 附属 医院 重症 医学
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