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1、医疗质量考核标准 科室质量管理考核标准实施细则 考核内容 分 值 检查内容及方法扣分标准 扣分 依据 得分 1、 科主任全面负责本科室医 疗质量管理工作,制订“全面 质量 管理实施计划” 5 查看科主任工作记录 ,了 解科主任医疗质量管理情 况 查阅科室计划和实施情况 无记录扣 3 分, 无实施计划扣 5 分,落实不好扣 2 分 2、 质量控制小组人员分工明 确,按计划每月检查本科室 医疗质量,及时发现问题认 真分析,制订整改措施,督 促落实 5 查看质量控制小组履行 职责情况及活动记录 无记录不得分 记录缺一项扣 5 分 3、 加强全员质量和安全教育 培训,每季不少于 1 次,树 立质量和安
2、全意识和人人参 与质量的意识 5 查阅科室培训资料和医生 参加培训记录,现场提问 医护人员了解培训情况 一项不符合要求 扣 1 分 4、 定期组织医护人员对医疗 质量和医疗安全进行分析, 及时查找隐患,制定防范措 施 5 查看医疗质量和医疗安全 防范记录,发生问题能否 及时处理,有无整改措施 无记录不得分 无整改措施扣 2 分 5、 严格执行医疗技术操作和 常规及“三基”训练考核达标 情况 5 查看讲稿、听课记录,提 问 2 名医师及实地操作考 核 未培训不得分 缺 1 次扣 2 分, 资料不全扣 1 分, 1 人不合格扣 1 综合医疗服务质量与安全考核标准实施细则 分 项目 分 值 检查内容
3、及方法扣分标准 扣分 依据 得 分 1、仪 表态 度 人性 化服 务 5 仪表端庄、着装规范、佩戴胸牌 女职工不披散长发、不留长指甲、不穿鞋拖 对病人态度和蔼,使用文明用语和注重非语言沟 通 严禁推诿,拒诊患者 询问病情认真负责,耐心细心 体检时关爱患者,尊重患者的感受和民族风俗, 男医生检查女病人时要有女性医务人员在场 对病人或家属提出的问题要运用通俗的语言及时 给予解答 一项做不到扣 0.5 分 2、工 作纪 律 5 上班时间不脱岗、串岗,不玩电脑游戏 在诊室和病房禁止吸烟、禁止酒后上岗 诊治病人和查房时不接听手机、不会客 查房前主管医师做好充分准备 查房时按各自位置站位,思想集中,不闲谈
4、和任 意外出,认真回答提问 不与病人谈论与工作无关的内容 不议论病人的隐私;不在病人面前议论其他医生 离开病区时告知护士站本人去向 一项做不到扣 0.5 分 3、医 患沟 通 10 门诊首诊医师按首诊医师负责制规定接诊 诊疗过程中告知相关注意事项 需进一步诊治的患者要告知其必要性,依从性, 不同意者履行签字手续 病区医师首次接诊要主动做自我介绍 住院治疗过程中的重要环节要与患者及时沟通, 现场观看诊治 病人;询问病 人;检查运行 病历,一项不 到扣 1 分。视 医疗纠纷投诉 住院部医疗质量与安全考核标准实施细则 考核内容 分 值 检查内容及方法扣分标准 扣分 原因 得 分 1、为住院病人制订适
5、 宜的诊疗计划 5 检查住院病历: 普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定,疑难、 危重 患者诊疗方案由副高级以上人员确定 1 人次不符合规 定扣 1 分 诊疗计划应与病人病情相结合,并随病情变化调整,检查 计划、治疗计划、计划调整分析和检查结果分析等,应在病 历中记录体现 一 份 病 历 不 符 合要求扣1 分 2、质量控制5 检查一级护理或病危病历: 诊断与鉴别诊断明确治疗方案正确检查合理、处理适 宜用药合理安全处理急危重症及时、有效 一 份 病 历 不 符 合要求扣1 分 掌握沟通技巧,即:一个技巧,两个掌握,三个留 言,四个避免,保证沟通效果 每次沟通均记录在病程记录中 病人及家属对医
6、疗质量和服务水平存在异议时, 医生要及时汇报科主任,并进入医疗纠纷预警程序 情况,无赔偿 扣 5 分,有赔 偿扣 10 分 4、医 德医 风 5 贯彻落实法律、法规、规章等有关规定 不得索要、收受患者红包,物品和牟取其他不正 当利益 不得索要、收受医疗器械、药品、试剂等生产、 销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣,统 方费、开单提成等。 有索要、收受 钱物现象每次 扣 3 分,有回 扣、统方费、 开单提成等扣 2 分 3、落实医疗质量和医 疗安全核心制度 10 检查制度执行情况: 提问 2 名相关人员制度的知晓情况 提问 2 名住院医生掌握主管病人情况 查看查房的各种登记本如:交接班本、死
7、亡病历登记本、 危重、疑难病例讨论登记本等 抽查病历, 检查三级查房制度,会诊制度, 技术准入制度, 抢救制度,查对等制度的落实情况 一 处 不 符 合 制 度要求扣2 分 1 人次不合格扣 2 分 4、加强质量关键过程 流程管理 10 有质量关键过程管理流程和制度,有明确的监控指标和内 容,查资料、实地考核、了解医务人员执行情况 每 项 执 行 不 好 扣 2 分 5、落实手术分级管理 制度、重大手术报告、 审批制度、 各级医师按 要求开展手术 5 严格落实手术分级管理制度,执行手术标准, 不准超权限 实施手术 落实重大手术报告、审批制度,有原始资料记载 1 例未按手术权 限 开 展 手 术
8、 不 得分, 1 例未符 合要求扣2 分 6、严格执行大中型手 术术前讨论制度 5 抽查住院运行病历,检查: 大中型手术是否有术前讨论 术前讨论是否延续病程记录书写,讨论内容的记录是否准 确、全面、详细 1 例未讨论不得 分,讨论内容不 详细、记载不明 确酌情扣分 7、落实告知制度5 有关风险潜在并发症和备选方案,都应与患者及其代理人 进行告知与讨论。询问病人,主管医师、诊治计划检查 病历,看医生履行告知情况 1 分病历不合格 不得分 8、围手术期管理措施 到位 5 抽查运行病历,检查 术前: 诊断、手术指征明确, 术式选择合理, 患者准备充分, 签署同意书,手术查对无误 术中: 意外处理措施
9、果断,术中改变术式是否告知家属及代 理人,及时再次签署同意书 1 处达不到要求 扣 1 分 术后:术后观察是否及时、严密,并发症预防措施科学 9、麻醉安全管理20 查看麻醉科安全管理制度和工作程序规范,重点是术前查 房与术后访视制度 抽查 10 份病历及走访病人,查看麻醉同意书,输血同意 书,术中麻醉意外处理 检查麻醉记录单 无 制 度 和 工 作 程序扣 2 分,一 项 不 符 合 要 求 扣 1 分 病房医疗质量检查表 日期: 检查内容检查结果分值扣分得分 核心制度掌握 分管病人情况掌握 提问 23 名医师 10 值班、查房、会诊制度 执行情况 10 医患沟通记录 知情同意落实 15 围手
10、术期管理措施20 诊疗及手术计划人员资质 抗生素应用合理性 输血等异常检查记录 15 交接班本、死亡病例讨论、 危重病例讨论记录本 10 出院病历回收及时性5 科室学习培训记录5 质控小组活动记录及科室 自查报告上交 10 汇总 药事质量与安全考核标准实施细则 考核内 容 分 值 检查内容及方法 扣分标 准 扣分原因得分 1、规章 制度 10 各项规章制度及岗位操作规范落实情况,提问药学 人员相关法规及 药品管理法、 处方管理法、 抗 菌药物临床应用指导原则等有关规定。 一 项 达 不 到 要 求 扣1 分 2、药品 调剂 15 制定文明服务规范及公约,有合理用药的宣传设 施 有为特殊(如伤残
11、)病人服务的措施 制定标准调配操作规范, 调剂药品严格执行“四查 十对”制度 发出药品应注明患者姓名,并交代用法、用量及 注意事项 门诊处方要有审核、调配、核对、发药人签字 有药品召回制度,不合格药品退货有记录,换货 品种要重新验收登记 1 处不符 合 要 求 扣 1 分 拆零药品有记录、登记项目齐全 麻醉药品定量存放、专人负责、专柜加锁,用后 补充,每天清点并记录 设药物咨询窗口或咨询台, 为患者提供咨询服务, 工作有记录 3、药品 管理 15 药品器材有进货、验收、入库、储存管理制度 仓储药品器材分类定位、整齐存放,过期失效、 霉烂、变质要及时登记处理 中药饮片标识要清楚,串味药品(包括成
12、药)要 单独存放 麻醉药品的储存、使用、管理要有严格的使用规 范与程序并有安全保证措施 有突发事件药品器材供应应急预案。药品器材定 期检查、维护,处于应急状态 1 处达不 到 要 求 扣 1 分 药房质量检查表 日期: 检查内容检查结果分值扣分得分 药 房窗 口 服 务规范,处方 复 核 率 达 100% 15 药 品调 剂 四 查十对 10 药品摆放、标 示清楚 10 中药标识、摆 放规范 10 毒 麻药 品 管 理 符合 国 家 规定 15 药 库管 理 规 范、 分类定位 储存 10 主 动征 求 临 床科室意见, 有记录 10 对医疗差错、 事 故有 登 记 讨论 10 科 室质 量
13、控 制工作 10 汇总 临床检验输血质量与安全考核标准实施细则 考核内容 分 值 检查内容及方法扣分标准扣分原因 得 分 1、临床检验项目 满足临床需要, 有承诺制度与服 务措施。 5 日常需要的检查项目齐全。 发现 1 例不符合要 求扣 0.5 分。 检验科提供抗菌药物药敏种类与药剂科提供临 床常用抗菌药物种类(用量前20 位)的相对应 的比率50% 。 达 不 到 要 求 扣1 分。 临床需要但未能开展或条件不具备开展的部分 检验项目外送,有质量保障和管理规定 达 不 到 要 求 扣1 分。 2、落实全面质量 管理与持续改进 制度 ,按规定开展 室内质控、参加 室间质评。 5 有科室质量管
14、理与持续改进方案; 按照规定开展室内质控、参加室间质评; 有失控记录和失控处理程序; 有省内临床检验中心室间质评合格证明 1 项达不到要求扣 1 分。 3、检验报告签发 制度,按规定时 间出具报告。 10 急诊检验结果报告时间:临检30 分钟,生化 60 分钟,检查结果明显异常,进入危值报告程 序 未达要求发现1 人 次扣 0.5 分,发现 异 常 结 果 未 回 报 扣 1 分,无记录扣 0.5 分 建立检验报告审核制度,报告单用中文出具, 有专人、专门途径发出, 1 项达不到要求扣 1 分。 报告单书写规范、审核者手工钢笔签字。 一张不合格扣0.5 分。 4、检测方法、仪 器操作须有 SO
15、P ,专业人员 知晓并执行。 5 查看相关资料,现场考核3 人。 无 SOP 不得分; 1 人 次 不 知 晓 扣 0.5 分,未达要求 扣 1 分。 5、遵循一定的程 序 进 行 标 本 收 集、确定、处理、 安全转送以及销 毁工作。 5 查程序文件及记录。 无 文 件 及 记 录 不 得分,未执行程序 或未记录扣 1 分。 6、对所有实验室 设备进行常规检 查、保养和校准, 并及时淘汰不合 格 的 设 备 与 试 剂。 5 查阅资料:大型设备有作业指导书、仪器校准、 保养应有操作规程和记录, 无操作规程、未定 期 校 准 或 无 记 录 不得分,执行有缺 陷酌 0.5 分。 建立强检报废制
16、度,淘汰不合格的设备与试剂, 并有记录, 发 现 使 用 淘 汰 设 备不得分。 7、建立输血工作 制度、技术操作 规程 5 检查有关文件及相关资料: 有核对、交叉配血与发出的技术操作规程和登记制 度。 一项达不到扣0.5 分。 8、落实临床输血 用血登记制度、 输血前检验和核 对制度。 5 输血前检查项目齐全、规范; 严格执行输血技术操作规程; 病人输血前签订输血知情同意书; 急诊用输血的规定和程度。 一项达不到扣0.5 分。 9、制订控制输血 感染方案 5 制定并实施控制输血感染的方案。 报废血液处理符合规定; 贮血冰箱定期消毒,并进行细菌学监测; 血袋按规定回收、保存、销毁。 1 处不符
17、合规定扣 1 分。 检验质量检查表 日期: 检查内容检查结果分值扣分得分 危急值报告及时、有记录10 报告单填写、签字、审核符合要 求 20 输血管理规范 (血液入库、 核对、配血、出库) 10 贮血冰箱定期消毒、细菌监测10 交叉配血填写、签字、核对规范20 落实操作告知义务,做好医患沟 通 10 主动征求临床科室意见,有记录5 对医疗差错、事故有登记讨论5 科室质量控制工作10 汇总 医学影像专业质量与安全考核标准实施细则 考核内容分值检查内容及方法扣分标准 扣分 原因 得分 1、执行技术操作 规范及质量控制标 准,落实临床随访 制度,定期进行质 量评价与改进。 10 查看资料:有规章制度
18、、岗位职责,执 行技术操作规范,有质量控制标准,定期 进行质量评价,有记录 无标准、无记录不 得分。 有收集意见渠道,定期召开医学影像与 临床病例讨论会,有记录。 无记录扣1 分。 开展临床病例随访工作,随访有记录。无记录扣1 分。 2、各类医学影像 资 料 质 量 符 合 要 求,报告及时、准 确、规范,有审核 制度。 15 科室有质量管理标准,有图像资料保存 使用流程与制度,有质量失控处理改进措 施, 一项达不到要求扣 0.5 分。 临床阳性率:大型光机检查阳性率 ; 一项达不到要求扣 1 分。 影像照片质量优良率90% 每减少1% 扣 0.5 分 抽查 10 分诊断报告: 书写符合规范,
19、 叙 述表达清楚。审核医师手工钢笔签名。大 型设备检查项目自开具检查报告申请单到 出具检查结果时间 24 小时。急诊报告时 间 30 分钟,平诊 12 小时。 一份达不到要求扣 1 分; 坚持集体阅片制度,对特殊的阳性发现 与阴性有上级医师的复核、更正报告及签 字制度;对错误的诊断报告,有上级医师 的更正重新报告及签字制度。 一项制度不落实扣 0.5 分。 3、 X 线胶片及报告 管理有签发、签收 制度 10 检查签发、签收登记本 发现一处不合格要 求扣 0.5 分 4.设备维护有登记 记录 5 检查记录本 发现一次未登记扣 0.5 分 报告单质量考核标准 科室:日期: 报告单质量标准分值缺陷
20、内容扣分扣分原因得分 报告单打印符合病历要求 10 不符合要求扣 10 分 眉栏项目填写完整全面、不 漏项 10 缺一项扣 1 分 图像所见 (包括放射、超声、 等)的描述,书写规范,符合 专业要求,应用专业术语, 叙述表达清楚 30 一项 不 符 合 要求 扣 10 分 诊断意见书写完整全面,诊 断顺序排列主次分明 25 书写 不 完 整 全面 扣 15 分; 顺序排列颠倒扣5 分 报告人员、核对者签全名, 核对者必须手工签名 15 未签全名扣 5 分,无 手工签名扣 10 分 报告日期完整,急诊报告单 打印到分钟 10 一项不符合扣 5 分 医学影像科质量检查表 日期: 检查内容检查结果分
21、值扣分得分 报告单填写、签字审核符合规 范 20 急诊、平诊报告时限符合要求10 履行各项告知程序,落实操作 告知义务,保障患者隐私 15 技术操作规范,有大型设备使 用与维护记录 15 病例随访有记录10 主动征求临床科室意见,有记 录 10 对医疗差错、事故有登记讨论10 科室质量控制工作10 汇总 麻醉科医疗质量检查表 日期: 检查内容检查结果分值扣分得分 术前访视及时认真访 视记录单书写规范, 访视率 100% 10 术前做好医患沟通及 告知,签署麻醉知情 同意书规范,术中改 变麻醉方式,及时再 沟通签字 15 做 好 麻 醉 前 准 备 工 作,麻醉期间集中精 力、严密观察、及时 记录,麻醉效果好 15 术后安全送病人回病 房,完善各种交接手 续,向家属交代注意 事项 10 术后在规定时限完成 术后随访,并做好记 录 10 麻醉记录单全面、准 确、真实,无涂改 15 麻醉药品管理规范麻 醉机使用后维护良好 10 对医疗差错、事故有 登记讨论 5 科室质量控制工作10 汇总
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