EF青少年寒暑期游学营2009报名表格1..pdf
《EF青少年寒暑期游学营2009报名表格1..pdf》由会员分享,可在线阅读,更多相关《EF青少年寒暑期游学营2009报名表格1..pdf(3页珍藏版)》请在三一文库上搜索。
1、E F 青 少 年 寒 暑 期 遊 學 營 2 0 0 9 報 名 表 格 Enrollment form 報名日期: _年_月_日 課程編號: _ 團別名稱: _ 姓名 中文性別男女就讀學校 英文 別名 生日西元_年_月_日 護照上 英文姓名 護照有,效期 _ 無 身分證字號簽證有,效期 _ 無 主要 聯絡 人 姓名公司電話家裡電話 關係傳真手機 次要 聯絡 人 姓名公司電話家裡電話 關係傳真手機 郵寄地址 (可收掛號 ) (收件人 ) E-Mail 住宿需求 是否指定同學同住?同宿者姓名: _ (EF 會因應您的要求盡量安排,但學校宿舍與寄宿家庭的安排須視當時各團住宿情況而定,若未能完全
2、符合您的要求,敬請見諒) 您從何處得 知主辦單位 郵寄學校 _ 書店 _ 補習班 _ 親戚 朋友旅行社 _ 網站 _ 報紙 _ 舊團員 老師電視 _ 廣播 _ 雜誌 _ 中國信託 其他 _ 繳款方式 1. 現金或即期支票 (受款人:英莩旅行社股份有限公司) 2. 電匯方式:戶名:英莩旅行社股份有限公司帳號: 160-10036105 銀行:第一銀行/ 仁愛分行 (請將匯款收據連同報名表傳真至EF) 3. 傳真刷卡 VISA/MASTER (僅限訂金部分 ) 課程 取消 保險 是否願意購買課程取消保險? 是,並於訂金新台幣20,000元之外,附加繳交新台幣1,500元整 否,不須購買 課程取消保
3、險定義如下: 這項保險是用來保障如果本人或直系親屬在您出發前因下列兩項因素使您不克成行,除 了扣除手續費 5,000元之外,將會全數退費,使客戶可以因此獲得相當的保障。保 險理賠時,需要醫師診斷書、住院證明或死亡證明,此項保險費為不可退還之費用。 1. 學生本人因疾病或意外,經醫生醫治及診斷後要求建議不出團 2. 家人(包含爺爺、奶奶、外公外婆、爸爸、媽媽、兄弟姊妹)死亡 Office Use Only 諮詢顧問:陳嘉涵 /永業 annie 資料來源: 學生編號: _ EF 青 少 年 寒 暑 期 遊 學 營 2009 報 名 表 格 個人健康狀況(必填) Medical Release 個人
4、相關醫療資訊(請依據實際情形填寫)Please answer the following questions as accurately as possible. 學生是否有以下症狀Has applicant ever suffered from any of the followings? 氣喘 Asthma 盲腸炎 Appendicitis 水痘 Chicken Pox 癲癇羊癲瘋Epilepsy 飲食失調Eating Disorder 型肝炎 Hepatitis A 型肝炎 Hepatitis B 麻疹 Measles 腮腺炎 Mumps 過敏症狀 Allergies 過動兒 Hyper
5、kinetic Disorder 夢遊 Sleep Walking 心臟病 Heart Attack 其他疾病Any disease, impairment or abnormality of (If yes, please specify below) 眼睛或耳朵 Eyes or Ears _ 扁桃腺;鼻子或喉嚨Tonsils, Nose or Throat _ 胃或消化系統Stomach or Digestive System_ 如果您在及 B 部分有勾選相關疾病,又或者您的子女正在進行其他的治療,請填寫詳細資料: If yes to any of the above, or if you
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- EF 青少年 寒暑 游学 2009 报名 表格
链接地址:https://www.31doc.com/p-5012118.html