产后坏死性子宫肌炎的治疗.ppt
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1、,产后坏死性 子宫肌炎的治疗体会,吕 芳,中山市博爱医院产科,产科事业的 昨天 今天 明天,美是到处都有的,对于我们的眼睛,不是缺少美,而是缺少发现。 罗丹,患者31岁,孕6产2,因“引产后反复阴道多 量流血3天”于2011年11月7日由外院转入我院。患 者2002年剖宫产1次,之后人工流产4次,否认基础 疾病病史及妊娠期糖尿病等妊娠并发症。平素月经 规律,本次妊娠末次月经第1天是2011年3月25日。,CASE,11月4日,11月4日患者孕28+周,因“胎膜早破(破膜至 分娩时间约10 h)”在当地诊所给予缩宫素引产, 产程进展顺利,胎盘胎膜完整(未送病理检查) 娩出后2小时阴道流血1000
2、ml,伴头晕、大汗淋 漓、四肢冰冷、胸闷、心悸气促,无发热畏寒, 促宫缩止血效果差,以失血性休克转入医院。,入院时血压40/20 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),脉搏细数,立即抗休克基础上行清宫术。 术中清出积血300 ml,会阴裂伤予以缝合。 术后给予促宫缩、输血、头孢呋辛钠预防感染等治疗,阴道出血明显减少。 11月7日因超声提示宫腔内有异常增强回声转入我院。,11月7日, 入院时患者体温37.4 ,血常规示:白细胞13.04109/L,中性粒细胞 84.4%,血红蛋白85g/L,C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)14.52 mg/L。 11月8日
3、复查超声示:子宫增大,宫腔内有一大小约28mm18 mm36 mm不均质回声光团。继续给予抗感染及促宫缩治疗1d,阴道出血量减少,体温37.2 ,患者要求自动出院,出院带药克林霉素和米索前列醇,各口服3d。,各种检查,11月15日,11月15日患者因阴道流血伴凝血块约800ml第2次入院,检查宫底平脐,子宫收缩差,余无特殊不适及阳性体征。 体温37,白细胞16.12109/L,中性粒细胞95.9%,血红蛋白 100g/L,CRP 15.82 mg/L,凝血功能正常。考虑胎盘胎膜残留,在补液抗休克基础上行超声引导下清宫术,清出组织物30 g,术中出血800 ml,术后宫腔内放置水囊、输血、促宫缩
4、、抗感染治疗,出血明显减少,24 h后取出水囊。,于11月16日复查超声示:宫腔内未见占位病变,子宫增大,实质回声欠均匀,子宫前壁下段肌层厚2.9 mm (4.3 mm,子宫内膜厚11 mm,彩色多普勒血流显像(color doppler flow imaging,CDFI)内未见血流信号。血清-人绒毛膜促性腺激素1.5 IU/L,孕酮0.32 nmol/L。 11月18日,患者体温36.6 ,白细胞 9.33109/L,中性粒细胞81.6%,血红蛋白75 g/L,CRP 8.43 mg/L,病情好转出院。,各种检查,11月22日, 11月22日患者再次因阴道多量流血第3次住院,体温37.3
5、,脉搏110次/min,血压53/34 mm Hg,神志清,面色苍白,四肢冰冷,腹软,无压痛及反跳痛,触及宫底脐下3 cm。 超声检查示宫颈管及阴道内有一70 mm62 mm51 mm不均质回声光团,在无菌条件下卵圆钳钳夹宫颈管内组织物送病理检查。结果示大块子宫肌层组织坏死,周围见炎性渗出物。,11月27日凌晨1点再次阴道流血约800 ml,紧急宫腔内水囊填塞、促宫缩、输血、抗感染、补液治疗。 11月28日入手术室在全麻下行宫腔镜检查,取出水囊后宫颈口有中等量鲜红血液流出,置入宫腔镜见宫底后壁及右侧壁有大量“胎盘胎膜样”组织,边界不清,与宫腔粘连紧密,触之出血汹涌,分离过程子宫穿孔,遂转开腹行
6、子宫探查术。,11月27日,术中见腹腔内血性液体200 ml,子宫增大、软,如布袋状,宫底全层组织结构紊乱,浆膜层暗红色,宫体及宫颈未见明显异常。楔形切除胎盘样组织附着处的宫底部,关闭子宫后行双侧输卵管结扎,经腹壁留置腹腔引流管。 切除宫底病理回报:肌层内血管壁黏液变性和玻璃样变性,未见绒毛组织,内膜处见变性坏死的蜕膜样组。,手术中见,12月7日,12月7日患者第5次阴道大量出血1300 ml,抗休克基础上急诊行剖腹探查术,术中见切口皮下组织内有一直径3cm脓肿,盆腔广泛炎性充血、渗出,原子宫切口处无出血,最终行子宫切除术。 切除的子宫病理示:宫腔内凹凸不平,内膜欠清,子宫肌层组织坏死,皮下组
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