妇产科学修正版.doc
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1、子宫附件:指输卵管和卵巢。子宫的形态:重约50g,长78cm,宽45cm,厚23cm,容量约5ml。宫体与宫颈的比例因年龄而异,女童期为1:2,成年妇女为2:1,老年期为1:1(青春期)。子宫峡部:宫体与宫颈之间形成最狭窄的部分,在非孕期长约1cm,其上端因解剖上狭窄,称为解剖学内口;其下端因在此处子宫内膜转变为宫颈粘膜,称为组织学内口。(子宫狭部妊娠末期可达710cm。宫颈内腔呈梭形,称宫颈管。未产妇的宫颈外口呈圆形,已产妇形成横裂呈“一”字形。)(宫体壁由内向外分子宫内膜层功能层,基底层,肌层,浆膜层。)子宫韧带:共有4对:圆韧带,阔韧带,主韧带,又称宫颈横韧带,是固定宫颈位置,防止子宫下
2、垂的主要结构。宫骶韧带。子宫韧带受损伤可导致子宫脱垂。骨盆的组成:骨盆的骨骼:骨盆由骶骨、尾骨及左右两块髋骨组成。每块髋骨又由髂骨、坐骨和耻骨融合而成。骨盆的关节:包括耻骨联合、骶髂关节和骶尾关节。骨盆的韧带:包括骶结节韧带和骶棘韧带。骨盆的入口:即真骨盆的上口。骨盆的分界:以耻骨联合上缘、髂耻缘及骶岬上缘的连线为界,将骨盆分为假骨盆(大骨盆)和真骨盆(小骨盆)两部分。(真骨盆有上,下两口骨盆入口,出口。)(骨盆类型:女型,扁平型,类人猿型,男型)(根据妇女一生的年龄和生殖内分泌变化分7个阶段:胎儿期,新生儿期,儿童期,青春期,性成熟期,绝境过渡期,绝经后期。)月经:是指伴随卵巢周期排卵而出现
3、的子宫内膜周期性脱落及出血。规律月经的出现是生殖功能成熟的标志之一。月经初潮时间:多在1314岁,可早至1112岁。月经初潮早晚主要受遗传因素控制,营养、体重也起重要作用。(正常经量为3050ml,超过80ml称为月经过多。)卵巢的功能:(填)卵巢是女性的性腺,其主要功能有:产生卵子并排卵的生殖功能,产生性激素的内分泌功能。(黄体形成是女性激素的最高峰)月经周期的调节:月经周期的调节是个复杂的过程,主要涉及下丘脑、垂体和卵巢。下丘脑分泌GnRH,调节垂体促性腺激素释放,调控卵巢功能。卵巢分泌的性激素对下丘脑-垂体又具有反馈调节作用。下丘脑、垂体与卵巢之间互相调节、互相影响,形成完整而又协调的神
4、经内分泌系统,称为下丘脑-垂体-卵巢轴。下丘脑-垂体-卵巢轴的相互关系:H-P-O轴是完整而协调的内分泌系统。下丘脑通过分泌GnRH调节垂体FSH和LH的释放,控制性腺发育和性激素的分泌。女性生殖具有周期性,卵巢在促性腺激素的作用下周期性排卵,并伴有性激素分泌的周期性变化;而卵巢性激素对中枢生殖调节激素的合成和分泌又具有反馈调节,使循环中的FSH和LH呈现周期性变化。子宫内膜的周期性变化:子宫内膜的组织学变化分为三个期,分别是:增殖期,分泌期,月经期。雌激素的生理作用:(是,判)两激素的区别(一)生殖系统:子宫肌:促进子宫肌细胞增生和肥大,使肌层增厚;增进血运,促使和维持子宫发育;增加子宫平滑
5、肌对宫缩素的敏感性。子宫内膜:使子宫内膜腺体和间质增殖、修复。(为增殖期变化)宫颈:使宫颈口松弛、扩张;宫颈黏液分泌增加,性状变稀薄,富有弹性,易拉成丝状。输卵管:促进输卵管肌层发育及上皮分泌活动,并能加强输卵管平滑肌节律性收缩振幅。阴道上皮:使阴道上皮细胞增生和角化,黏膜变厚;增加细胞内糖原含量,使阴道维持酸性环境。外生殖器:使阴唇发育丰满,色素加深。卵巢:系统FSH促进卵泡发育。下丘脑、垂体:通过对下丘脑和垂体的正负反馈调节,控制促性腺激素的分泌。(二)乳房:促进乳腺管增生,乳头、乳晕着色。(三)代谢作用:促进水钠潴留;促进肝脏高密度脂蛋白合成,抑制低密度脂蛋白合成,降低循环中胆固醇水平;
6、维持和促进骨基质代谢。孕激素的生理作用:孕激素通常在雌激素作用的基础上发挥作用。(一) 生殖系统: 子宫肌:降低子宫平滑肌兴奋性及其对缩宫素的敏感性,抑制子宫收缩,有利于胚胎及胎儿在宫内生长发育。 子宫内膜:使子宫内膜从增殖期转化为分泌期,为受精卵着床做准备。 宫颈:使宫颈口闭合,黏液分泌减少,性状变黏稠。 输卵管:抑制输卵管平滑肌节律性收缩频率和振幅。 阴道上皮:加快阴道上皮细胞脱落。 下丘脑、垂体:孕激素在月经中期具有增强雌激素对垂体LH排卵峰释放的正反馈作用;在黄体期对下丘脑、垂体有负反馈作用,抑制促性腺激素分泌。(二) 乳房:促进乳腺小叶及腺泡发育。(三) 体温:对下丘脑体温调节中枢有
7、兴奋作用,可使基础体温在排卵后升高0.30.5。临床上可以此作为判断排卵日期的标志之一。(四) 代谢作用:促进水钠排泄。受精:男女成熟生殖细胞(精子和卵子)的结合过程称为受精。受精发生在排卵后12小时内,整个受精过程约需24小时。顶体反应:当精子与卵子相遇,精子头部顶体外膜与精细胞膜顶端破裂,形成小孔释放出顶体酶(含顶体素、玻璃酸酶、酯酶等),溶解卵子外围的放射冠和透明带,称为顶体反应。受精卵着床:受精后第67日晚期胚泡透明带消失后逐渐埋入并被子宫内膜覆盖的过程,称为受精卵着床,也称受精卵植入。受精卵着床需经过定位、黏附和穿透3个过程。定位:是指着床前透明带消失,晚期胚泡以其内细胞团端接触子宫
8、内膜,着床部位多在子宫后壁上部。黏附:是指晚期胚泡黏附在子宫内膜厚,滋养细胞开始分化为两层,外层为合体滋养细胞层,内层为细胞滋养细胞层。穿透:是指合体滋养细胞分泌蛋白溶解酶,溶解子宫内膜细胞、间质及血管,完全埋入子宫内膜中且被内膜覆盖。受精卵着床的条件:透明带消失,胚泡细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞,胚泡和子宫内膜同步发育且功能协调,孕妇体内有足够数量的孕酮,子宫有一个极短的敏感期允许受精卵着床。(受精卵着床后,子宫内膜发生蜕膜变。将蜕膜分为3部分:底蜕膜,包蜕膜,真蜕膜。)胎盘的组成:由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成。胎盘的功能:具有物质交换、代谢、防御以及合成功能,是维持胎儿在子宫内营养发育
9、的重要器官。(胎膜是由绒毛膜和羊膜组成。妊娠足月的脐带长3070cm,断面中央有一条脐静脉,两侧有两条脐动脉。)(循环血容量于妊娠第68周开始增加,至3234周达高峰,增加40%45%,平均增加1450ml。血浆增加1000ml,红细胞增加450ml,出现血液稀释。生理性贫血。)(停经是妊娠最早的诊断。黑加征:停经68周时,双合指检查子宫狭部极软,感觉宫颈与宫体之间似不相连。)胎姿势:胎儿在子宫内的姿势称为胎姿势。正常胎姿势为胎头俯屈,颏部贴近胸壁,脊柱略前弯,四肢屈曲交叉于胸腹前,其体积及体表面积均明显缩小,整个胎体称为头端小、臀端大的椭圆形。胎产式:胎体纵轴与母体纵轴的关系称为胎产式。胎体
10、纵轴与母体纵轴平行者,称为纵产式;胎体纵轴与母体纵轴垂直者,称为横产式;胎体纵轴与母体纵轴交叉者,称为斜产式。胎先露:最先进入骨盆入口的胎儿部分称为胎先露。纵产式有头先露和臀先露,横产式为肩先露。胎方位:胎儿先露部的指示点与母体盆骨的关系称为胎方位。枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点。(围生期I:从妊娠满28周至产后1周)(是非)(产前检查的时间:于妊娠2036周为每4周检查一次,即于妊娠20,24,28,32,36,37,38,39,40共行9次。)(骨盆的测量:骨盆外测量:髂棘间经:2326cm;髂嵴间经:2528cm;骶耻外径:1820cm;坐骨结节间经:8
11、.59.5cm;出口后矢状径:89cm,两者之和大于15cm表示骨盆出口狭窄不明显。)四部触诊法: 第一步手法:检查者两手置于宫底部,手测宫底高度,根据其高度估计胎儿大小与妊娠周期是否相符。然后以两手支付相对交替轻推,判断在宫底部的胎儿部分,若为胎头则硬而圆且有浮球感,若为胎臀则柔软而宽且形态不规则。 第二步手法:确定胎产式后,检查者两手掌分别置于腹部左右侧,轻轻深按进行检查。触到平坦饱满部分为胎背,并确定胎背向前、向侧方或向后。触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体,有时能感到胎儿肢体在活动。 第三步手法:检查者右手拇指与其他4指分开,置于耻骨联合上方握住胎先露部,进一步查清是胎头或胎臀,左右推
12、动以确定是否衔接。若胎先露部仍可以左右移动,表示尚未衔接入盆;若不能被推动,则已衔接。 第四步手法:检查者左右手分别置于胎先露部的两侧,沿骨盆入口向下深按,进一步核实胎先露部的诊断是否正确,并确定胎先露部入盆程度。先露为胎头时,一手能顺利进入骨盆入口,另手则被胎头隆起部阻挡,该隆起部称胎头隆突。枕先露时,胎头隆突为额骨,与胎儿肢体同侧;面先露时,胎头隆突为枕骨,与胎背同侧。分娩机制:是指胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态,被动进行的一连串适应性转动,以其最小径线通过产道的全过程。(决定分娩的四大因素:产力,产道,胎儿及精神心理因素。)(1.产力:将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量。包括子宫收缩力
13、,腹壁肌及膈肌收缩力,肛提肌收缩力。2.产道:分骨产道与软产道。骨产道的三个平面:骨盆入口平面:前后径11cm,横径13cm,斜径12.75cm;中骨盆平面:前后径11.5cm,横径:10cm;骨盆出口平面:前后径11.5cm。骨盆轴:连接各骨盆平面中点的假象曲线。此轴上段向下向后,中端向下,下段向下向前。骨盆倾斜度:指妇女站立时,骨盆入口平面与地面所成的角度一般为60。胎头径线:双顶径9.3cm,枕额径11.3cm,枕下前囟径9.5cm。)枕先露的分娩机制: 衔接:胎头双顶径进入骨盆入口平面,胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平,称为衔接。 下降:胎头沿骨盆前进的动作称为下降,是胎儿娩出的首要
14、条件。 俯屈:当胎头以枕额径进入骨盆腔降至骨盆底时,原处于半俯屈的胎头枕部遇肛提肌阻力,借杠杆作用进一步俯屈,使下颏接近胸部,以胎头最小的枕下前卤径区带较长的枕额径,变胎头衔接时的枕额周径为枕下前卤周径,以适应产道,有利于胎头继续下降。 内旋转:胎头围绕骨盆纵轴旋转,使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致的动作称为内旋转。 仰伸:完成内旋转后,当完全俯屈的胎头下降达阴道外口时,宫缩和腹压继续迫使胎头下降,而肛提肌收缩力又将胎头向前推进。 复位及外旋转:胎头娩出时,胎儿双肩径沿骨盆入口左倾斜下降。胎头娩出后,为使胎头与胎肩恢复正常关系,胎头枕部再向左旋转45,称为复位。胎肩在盆腔内继续下降,前
15、(后)肩向前向中线旋转45时,胎儿双肩径转成与骨盆出口前后径相一致的方向,胎头枕部需在外继续向左旋转45以保持胎头与胎肩的垂直关系,称为外旋转。 胎肩及胎儿娩出:胎头完成外旋转后,胎儿前(右)肩在耻骨弓下先娩出,随即后(左)肩从会阴前缘娩出。胎儿双肩娩出后,胎体及胎儿下肢随之取侧位顺利娩出。至此,胎儿娩出过程全部完成。先兆临产:出现预示不久将临产的症状,称为先兆临产。包括:假临产,胎儿下降感,见红。假临产:在孕妇在分娩发动前,常出现假临产。假临产的特点有:宫缩持续时间段(30秒)且不恒定,间歇时间长且不规律,宫缩强度不增加。宫缩时不适主要集中在下腹部,宫颈管不段锁,宫口不扩张。常在夜间出现,清
16、晨消失。给予强镇静药物能抑制宫缩。临产:开始的标志为规律且逐渐增强的子宫收缩,持续30秒或30秒以上,间歇56分钟,并伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。用强镇静药物不能抑制临产。总产程:即分娩全过程,是指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。分为3个产程:第一产程,第二产程,第三产程。(产程的划分,时间,延长)第一产程:又称宫颈扩张期。指临产开始直至宫口完全扩张即全开为止。初产妇需1112小时,经产妇需68小时。第二产程:又称胎儿娩出期。从宫口完全扩张到胎儿娩出的过程。初产妇需12小时,不应超过2小时(超过2小时称第二产程延长),经产妇通常数分钟即可完成,但不应超过1小时。第三产程:
17、又称胎盘娩出期。从胎儿娩出后胎盘胎膜娩出,即胎盘剥离和娩出的过程,需515分钟,不应超过30分钟。宫口扩张曲线:将第一产程分为潜伏期和活跃期。潜伏期:是指从临产出现规律宫缩至宫口扩张3cm。此期间扩张速度较慢,平均23小时扩张1cm,需8小时,最大时限16小时。活跃期:是指宫口扩张310cm。此期间扩张速度加快,需4小时,最大时限为8小时。活跃期又分为3期:加速期、最大加速期和减速期。自然流产的临床类型:按自然流产发展的不同阶段,分为:先兆流产,难免流产,不全流产,完全流产。此外,流产有三种特殊情况:稽留流产,习惯性流产,流产合并感染。(临床表现主要为停经后阴道流血和腹痛。)先兆流产threa
18、tened abortion:指妊娠28周前先出现少量阴道流血,常为暗红色或血性白带,无妊娠物排出,随后出现阵发性下腹痛或腰背痛。妇科检查宫颈口未开,胎膜未破,子宫大小与停经周数相符。经休息及治疗后症状消失,可继续妊娠;若阴道流血量增多或下腹痛加剧,可发展为难免流产。难免流产inevitable abortion:指流产不可避免。在先兆流产基础上,阴道流血量增多,阵发性下腹痛加剧,或出现阴道流液。妇科检查宫颈口已扩张,有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内,子宫大小与停经周数基本相符或略小。不全流产incomplete abortion:难免流产继续发展,部分妊娠物排出宫腔且部分残留于宫腔内或嵌
19、顿于宫颈口处,或胎儿排出后胎盘滞留宫腔或嵌顿于宫颈口,影响子宫首夺,导致大量出血,甚至发生休克。妇科检查见宫颈口已扩张,宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出,子宫小于停经周数。完全流产complete abortion:指妊娠物已全部排出,阴道流血逐渐停止,腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口已关闭,子宫接近正常大小。稽留流产missed abortion:又称过期流产。指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时自然排出者。典型表现为早孕反应消失,有先兆流产症状或无任何症状,子宫不再增大反而缩小。妇科检查宫颈口未开,子宫较停经周数小,质地不软,未闻及胎心。习惯性流产habitual abortion:指连续自
20、然流产3次及3次以上者。近年常用复发性流产取代习惯性流产每次流产,改为连续2次及2次以上的自然流产。多产生于同一妊娠月份,其临床经过与一般流产相同,常见原因为黄体功能不足,宫颈内口松弛等。自然流产的处理:原则 先兆流产:(镇静,安胎。卧床休息,禁性生活。)镇静剂。肌注黄体酮注射液1020mg,每日或隔日一次。口服小剂量甲状腺片。治疗2周。 难免流产:(清宫)早期流产行刮宫术,晚期流产用缩宫素1020U加于5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注,必要时刮宫。应给予抗生素预防感染。 不全流产:尽快行刮宫术或钳刮术,应同时输血输液,并给予抗生素预防感染。 完全流产:不用处理。 稽留流产:处理前应查血常
21、规、出凝血时间、血小板计数、血纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血块收缩试验及血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)。若凝血功能正常,口服炔雌醇1ml,子宫12孕周者,可行刮宫术,术中肌注缩宫素。子宫12孕周者,静脉滴注缩宫素,应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血、新鲜冰冻血浆等,再行刮宫。 习惯性流产:孕1218周行宫颈内口环扎术,肌注黄体酮注射液1020mg,每日一次,用药直至妊娠10周或超过以往发生流产的周数。 流产合并感染:控制感染的同时尽快清除宫内残留物。妊娠期高血压疾病的病理生理变化:基本病理生理变化是全身小血管痉挛(和水钠潴留),全身各系统各脏器灌流减少,对木儿造成危害,甚至导致母儿死亡。妊
22、娠期高血压疾病的分类及临床表现:(一) 妊娠期高血压:妊娠期首次出现BP140/90mmHg,并于产后12周恢复正常;尿蛋白(-);少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。产后方可确诊。(二) 子痫前期:轻度:妊娠20周以后出现BP140/90mmHg;尿蛋白0.3g/24h或随机尿蛋白(+);可伴有上腹不适、头痛等症状。重度:BP160/110mmHg;尿蛋白2.0g/24h或随机尿蛋白(+);血清肌酐106mol/L,血小板10010九次方/L;血LDH升高;血清ALT或AST升高;持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍;持续性上腹不适。(三) 子痫:子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。(四) 慢
23、性高血压并发子痫前期:高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白,若出现尿蛋白0.3g/24h;高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加或血压进一步升高或血小板10010九次方/L。(五) 妊娠合并慢性高血压:妊娠前或妊娠20周前舒张压90mmHg(除外滋养细胞疾病),妊娠期无明显加重;或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。子痫前期的治疗:(子痫前期)治疗原则为休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。 休息:左侧卧位。 镇静:地西泮,冬眠药物,其他镇静药物。 解痉:首选硫酸镁。 降压药物:硝苯地平。 扩容:人血清蛋白、血浆、全血等。 利尿药物:呋塞米。 适时
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