成都市健康档案数据采集标准(试行).doc
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1、成都市健康档案数据采集标准(试行)成都市卫生局二一年七月 目录前言4第一部分 采集6第 1 章 数据对象关系说明6第 2 章 个人档案72.1 个人核心档案72.1.1 患者信息表(TB_PATIENT_INFORMATION)72.1.2 个人健康档案表(TB_CHSS_GRJKDA)112.1.3 个人既往史表(TB_CHSS_GRJWS)202.2 个人专项档案212.2.1 老年专项表(TB_CHSS_LNZX)212.2.2 残障专项表(TB_CHSS_CZZX)242.2.3 儿童专项表(TB_CHSS_ETZX)282.2.4 妇女专项表(TB_CHSS_FNZX)292.3 妇
2、女保健信息322.3.1 孕产妇管理322.3.2 更年期管理452.3.3 妇科检查482.4 儿童保健信息532.4.1 儿童保健卡表(TB_CHSS_ETBJK)532.4.2 儿童家庭情况表(TB_CHSS_ETJTQK)562.4.3 儿童体格检查表(TB_CHSS_ETTGJC)582.4.4 周岁小结表(TB_CHSS_ZSXJ)612.5 高血压管理信息632.5.1 高血压管理卡表(TB_CHSS_GXYGLK)632.5.2 高血压随访记录表(TB_CHSS_GXYSFJL)682.6 糖尿病管理信息712.6.1 糖尿病管理卡表(TB_CHSS_TNBGLK)712.6.
3、2 糖尿病随访记录表(TB_CHSS_TNBSFJL)732.7 重性精神疾病管理信息762.7.1 重性精神疾病管理卡表(TB_CHSS_ZXJSJB)762.7.2重性精神疾病随访记录表(TB_CHSS_ZXJSJBSFJL)802.8 计划免疫信息832.8.1 儿童接种表(TB_CHSS_ETJZ)832.9 眼防管理信息872.9.1 盲人管理卡表(TB_CHSS_MRGLK)872.9.2 盲人随访卡表(TB_CHSS_MRSFK)892.9.3 老年人管理卡表(TB_CHSS_LNRGLK)912.9.4 老年人随访表(TB_CHSS_LNRSFK)922.9.5 白内障管理卡表
4、(TB_CHSS_BNZGLK)942.9.6 白内障随访卡表(TB_CHSS_BNZSFK)95第 3 章 家庭档案973.1 家庭健康档案表(TB_CHSS_JTJKDA)973.2 家庭成员关系表(TB_CHSS_JTCYGX)98第 4 章 数据的约束条件101第 5 章 字典表的建立与维护103第 6 章 日志和出错处理1036.1 统计日志表1036.2 错误明细表104 前言为保证成都市今后区域卫生信息平台的健康档案数据采集符合国家标准,结合成都市卫生信息化建设实际,提出成都市健康档案数据采集标准。成都市各区(市)卫生信息平台在采集健康档案时应按照此标准进行,以保障今后全市健康档
5、案数据的一致性。本部分规定了区域共享平台数据元目录说明,并适用于成都市市级、区(市)级平台和相关的信息系统。具体制定时的规范性参考文件包括:1. 国家社区卫生服务基本数据集标准及功能规范2. 国家卫生部推出的健康档案基本架构与数据标准试行3. 国家基本公共卫生服务规范(2009年版)及社区卫生信息技术标准研究4. 社区卫生信息基本数据集5. 社区卫生信息基本数据集研究报告 GB/T 5271.4-2000 信息技术 词汇 第4部分:数据的组织(idt ISO/IEC 2382-4:1987) GB/T 10112-1999 术语工作 原则与方法(neq ISO/DIS 704:1997) GB
6、/T 18391信息技术 数据元的规范与标准化6. 社区卫生信息系统功能规范 DBC-CIM S 系统信息分类与编码标准体系 IDEF建模分析和设计方法M 社区卫生服务各项功能的具体内容成都市健康档案业务数据采集主要收集家庭档案,个人档案;其中个人档案包括个人核心档案、个人专项、妇女保健信息、儿童保健信息、高血压管理信息、糖尿病管理信息、眼防管理信息、计划免疫信息、特殊关爱管理信息,具体如下:(1)家庭档案主要采集家庭基本信息,环境及经济状况,家庭成员信息。(2)个人档案主要采集九个部分信息: 个人核心档案:主要采集个人的基本信息及个人健康相关的危险因素信息。 个人专项档案:主要采集老年专项、
7、残障专项、儿童专项、妇女专项的信息。 妇女保健信息:主要采集妇女产前、产时、产后的信息、更年期信息、老年妇女普查信息。 儿童保健信息:主要采集儿童的基本信息、家庭信息、体检信息。 高血压管理信息:主要采集高血压基本信息、随访信息。 糖尿病管理信息:主要采集糖尿病基本信息、随访信息。 重性精神疾病管理信息:主要采集重性精神疾病基本信息、随访信息。 眼防管理信息:主要采集眼防相关基本信息、随访信息 特殊关爱管理信息:主要采集特殊关爱人群的基本信息及随访信息。 计划免疫信息:主要采集儿童计划免疫的基本信息。原则上对上文描述的每一个数据采集内容都要上传,但考虑到实情,规定如下:n 对于每张表中TRIG
8、GERID字段,统一预留。n 非空字段,必须上传;n 可空字段,在不违反业务逻辑情况的条件下,都应尽量上传。术语解释:在本文中,“字典表”和“代码表”是不同的概念,两者之间有区别也有联系。两者都是以某种特定编码来表示实际内容,都可以作为数据元集中编码字段的值域;不同之处在于,字典表是指那些没有权威性规范、内容可能经常变化的编码集合,如“医护人员字典”;而代码表是指那些具有权威性规范、内容在短期内几乎不会变化的编码集合,如“国标性别代码”。第一部分 采集第 1 章 数据对象关系说明本次健康档案共采集数据表34张,具体如下:家庭健康档案表、家庭成员关系表、患者信息表、个人健康档案表、个人既往史表、
9、老年专项表、残障专项表、儿童专项表、妇女专项表、孕卡信息表、产前信息表、分娩信息表、产后信息表、更年期保健卡表、更年期体格检查表、妇科检查卡表、妇科检查记录表、儿童保健卡表、儿童家庭情况表、儿童体格检查表、周岁小结表、高血压管理卡表、高血压随访记录表、糖尿病管理卡表、糖尿病随访记录表、重性精神疾病管理卡表、重性精神疾病随访记录表、儿童接种表、盲人管理卡表、盲人随访卡表、老年人管理卡表、老年人随访卡表、白内障管理卡表、白内障随访卡表。上述34张表关系如下图:第 2 章 个人档案2.1 个人核心档案2.1.1 患者信息表(TB_PATIENT_INFORMATION)(同诊疗数据接口中的患者信息表
10、为同一张表,作为标识个人的主表)字段字段名类型字节可否为空说明记录流水号TRIGGERIDINTEGERYes预留域标识YBS字符串11No联合主键,见说明(1)患者标识HZBS字符串64No联合主键,见说明(2)卡号KH字符串64No见说明(3)卡类型KLX字符串16No见说明(4)证件号码ZJHM字符串32Yes见说明(5),社保卡患者必填证件类型ZJLX字符串2Yes见说明(6)性别XB字符1No见说明(7)姓名XM字符串32No婚姻状况HYZK字符1Yes见说明(8)出生日期CSRQ字符串8Yes格式:YYYYMMDD出生地CSD字符串32Yes编码。按国标GB2260-07执行。民族
11、MZ字符串5Yes见说明(9)国籍GJ字符串10Yes见说明(10)医疗机构内部档案号YYDAH字符串64Yes见说明(11)电话号码DHHM字符串24Yes社保卡患者必填手机号码SJHM字符串20Yes工作单位邮编GZDWYB字符串6Yes工作单位名称GZDWMC字符串128Yes工作单位地址GZDWDZ字符串128Yes居住地所属区县JZDSSQX字符串20Yes使用GBT2260-2007居住地所属街/镇JZDSSJZ字符串20Yes使用地方标准居住地所属居委会JZDSSJWH字符串20Yes可使用地方标准居住地街路巷JZDJLX字符串20Yes可使用地方标准居住地弄JZDNONG字符串
12、20Yes可使用地方标准居住地支弄JZDZNONG字符串20Yes可使用地方标准居住地号JZDHAO字符串20Yes可使用地方标准居住地室JZDSHI字符串20Yes可使用地方标准居住地址JZDZ字符串128Yes社保卡患者必填,用于填写非规范的地址;如有规范地址,请将居住地所属区县+居住地所属街/镇+居住地所属居委会+居住地街路巷+居住详细地址5个字段内容拼在一起上传户籍地所属区县HJDSSQX字符串20Yes使用GBT2260-2007户籍地所属街/镇HJDSSJZ字符串20Yes使用地方标准户籍地所属居委会HJDSSJWH字符串20Yes可使用地方标准户籍地街路巷HJDJLX字符串20Y
13、es可使用地方标准户籍地弄HJDNONG字符串20Yes可使用地方标准户籍地支弄HJDZNONG字符串20Yes可使用地方标准户籍地号HJDHAO字符串20Yes可使用地方标准户籍地室HJDSHI字符串20Yes可使用地方标准户口地址HKDZ字符串128Yes用于填写非规范的地址;如有规范地址,请将户籍地所属区县+户籍地所属街/镇+户籍地所属居委会+户籍地街路巷+户口详细地址5个字段内容拼在一起上传户口地址邮编HKDZYB字符串6Yes联系人姓名LXRXM字符串32Yes联系人关系LXRGX字符串8Yes见说明(12)联系人地址LXRDZ字符串128Yes联系人邮编LXRYB字符串6Yes联系
14、人电话LXRDH字符串24Yes医疗机构代码YLJGDM字符串11No联合主键,见医疗机构字典表密级MJ字符串16Yes见说明(13)修改标志XGBZ字符串1No编码。1:正常、2:修改、3:撤销;见说明(14)数据生成时间YWSCSJ日期Yes业务操作上获取该患者信息的时间预留一YLYL1字符串128Yes一位编码,说明患者类型。本地人员:0;外地人员:1;境外人员:2;其他:9;预留二YLYL2字符串128Yes为系统处理该数据而预留校验标志JYBZ字符串8Yes预留整合标志ZHBZ字符串8Yes预留患者信息表说明:对使用社保卡就医的社会基本医疗保险的参保人员,医疗机构必须填报从社保卡中读
15、取的下述全部数据:u 社保卡中的“卡号”:填入“卡号”u 社保卡中的“姓名”:填入“姓名”u 社保卡中的“性别”:填入“性别”u 社保卡中的“身份证号”:填入“证件号码”u 社保卡中的“联系电话”:填入“电话号码”u 社保卡中的“通信地址”:填入“居住地址”u 社保卡中的“邮政编码”:填入“户口地址邮编”(1) 域标识是患者信息表的主键之一,是标识患者所属的医疗机构代码(2) 患者标识是患者信息表的主键之一,是患者在医疗机构系统内部唯一编码,如果医疗机构系统不存在内部唯一编码,可以用卡号代替(3) 卡号是用以关联患者身份的唯一索引。所谓“卡”,指本文“数据采集场景”中界定的各类卡。(4) 卡类
16、型是指患者此次就诊时信息系统中贯穿患者身份的卡号所对应的物理意义上的卡类型,并不代表患者原本属于那类人员,也不代表患者本次就诊所享受的待遇或付费方式等。在此,请填报与就诊记录表一致的卡类型。0 = 社保卡1 = 医保卡2 = 一卡通3 = 医院自发卡4 = 农保卡9 = 其它(5) 由于某些特殊人群没有身份证,这里也可以填写其它有效身份证件的号码:如军人证号、护照号等。如果任何证件都没有请填写18个“0”,并选择证件类型为“1”。(6) 证件类型用于区别有效身份证件的类别,定义如下:1 = 身份证2 = 军人证3 = 护照4 = 学生证5 = 回乡证6 = 驾驶证7 = 台胞证9 = 其它(7
17、) 性别编码请按国家标准GB2261-80执行。(8) 婚姻状况编码请按国家标准GB4766-84执行。使用通常医学意义上的概念。(9) 民族编码请按国家标准GB3304-91执行,采用字母代码。(10) 国籍编码请按国家标准GB2659-00执行。(11) 医疗机构内部档案号的定义如下:医疗机构内部档案号 = “医疗机构编码”+“医疗机构内部患者唯一索引号”。(12) 联系人关系参见国家标准GB4761-84。(13) 密级的填报的规定如下:第一位用于填写患者是否在本次就诊申明了对其个人诊疗档案调阅的特控(特控调阅的范围并不限于本次就诊的信息,而是该患者使用此卡和此姓名就诊时的全部档案)。其
18、中0:无特控;1:患者申明特控(无特殊原因不予调阅)。(目前暂不必医疗机构填报执行。)其余各位预留备用,可均填0。(14) 修改标志的填报含义如下规定:l “1”:通常情况下的填报。若中心系统中已有相同“卡号卡类型”的患者,则被认为是同一患者。对于多次上传的具有不同内容的患者数据,将按业务生成时间最近的被认为为最新的患者信息。l “2”:刻意指明要求对已填报的某一条具有相同“卡号卡类型”的患者信息进行内容修正。l “3”:对已填报的某一条具有相同“卡号卡类型”的患者信息进行撤销,使其失效。若中心系统发现并不存在某一条具有相同“卡号卡类型”的记录,则本条记录不被处理(废弃)。2.1.2 个人健康
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