新型农村合作医疗省级平台建设方案商务白皮书.doc
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1、 尚洋新型农村合作医疗省级平台建设方案商务白皮书 北京尚洋信德信息技术股份有限公司第 1 页 / 共 35 页 -服务即产品 品质是生命- 目目 录录 总体方案总体方案 2 2 新型农村合作医疗概述新型农村合作医疗概述2 2 业务流程业务流程5 5 功能介绍功能介绍5 5 系统特点系统特点1010 相关案例相关案例 1313 陕西省新型农村合作医疗省级平台陕西省新型农村合作医疗省级平台1313 山西省长治市医疗保险费用稽核系统山西省长治市医疗保险费用稽核系统1515 河北省承德市医疗保险信息系统河北省承德市医疗保险信息系统2020 吉林省白城市医疗(含工伤生育)保险信息系统吉林省白城市医疗(含
2、工伤生育)保险信息系统2222 广东省社会保障信息系统(政务信息平台)数据中心广东省社会保障信息系统(政务信息平台)数据中心2323 中国人民保险公司(中国人民保险公司(PICCPICC)全国数据集中平台系统)全国数据集中平台系统2525 公司介绍公司介绍 2828 尚洋新型农村合作医疗省级平台建设方案商务白皮书 北京尚洋信德信息技术股份有限公司第 2 页 / 共 35 页 -服务即产品 品质是生命- 总体方案总体方案总体方案总体方案 随着我国经济水平的不断提高和发展,解决广大人民群众的医疗保障问题越来越受到 党和政府的高度重视。从 1998 年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度,之后又相继
3、启 动了新型农村合作医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度。至此“广覆盖、多层次、 保基本、可持续”的全民医疗社会保障体系已经初步建立。 全民医保是一个复杂工程,涉及到劳动与社会保障部门、卫生部门、财政部门、银行 机构、医疗机构、药店、商业保险公司等多方主体,同时加强保险基金监管,保证基金安 全,合理控制医疗费用,提高管理能力和服务水平等问题也是这项“惠民工程”贯彻执行 的关键。 尚洋作为新农合、医疗保险领域专业的软件服务商,提供了新型农村合作医疗省级监 控管理系统、市级业务监管系统、区县(乡镇)业务应用系统、定点医疗机构垫付直报系 统等系列产品以及完善的整体解决方案。 新型农村合作医疗概述
4、一、新型农村合作医疗发展现状一、新型农村合作医疗发展现状 2002 年 10 月,党中央、国务院颁布关于进一步加强农村卫生工作的决定,提出 了建立新型农村合作医疗制度。在吉林、浙江、湖北和云南四个省进行试点,并陆续在全 国开展试点工作。从 2003 年到 2007 年,国务院连续四次召开全国新型农村合作医疗(试 点)工作会议,积极推进新农合制度健康发展。据统计,截至 2007 年 6 月 30 日,全国开 展新农合的县(市、区)达到 2429 个,占全国总县(市、区)的 84.87%,参加合作医疗 人口 7.2 亿,占全国农业人口的 82.83%。 截至 2007 年 6 月 30 日,全国合
5、作医疗基金本年度已筹集到位 241.47 亿元,其中, 中央财政补助资金到位 14.70 亿元(中央财政上半年实际下拨 93.97 亿元),地方财政补 助资金到位 130.80 亿元,农民个人缴费 91.95 亿元(含相关部门为救助对象参合缴费 2.93 亿元),其它渠道 4.02 亿元。 2007 年上半年全国合作医疗基金支出总额为 133.38 亿元。其中,用于住院补偿 110.08 亿元(占基金支出总额的 82.53%);以统筹基金形式进行门诊补偿 8.11 亿元(占 基金支出总额的 6.08%),以家庭账户形式进行门诊补偿 11.80 亿元(占基金支出总额的 8.85%);其他补偿 2
6、.29 亿元(占基金支出总额的 1.71%);体检支出 1.10 亿元(占基金 支出总额的 0.83%)。从受益情况看,2007 年上半年全国累计受益 16719.84 万人次。其中, 住院补偿 1440.91 万人次,门诊补偿 13664.51 万人次,其它补偿 215.24 万人次,体检 1399.18 万人次。 尚洋新型农村合作医疗省级平台建设方案商务白皮书 北京尚洋信德信息技术股份有限公司第 3 页 / 共 35 页 -服务即产品 品质是生命- 2009 年卫生部办公厅发布了关于做好新型农村合作医疗管理能力建设项目有关工作 的通知,其中明确指出了“实施新农合管理能力建设项目的主要目的是
7、通过中央公共卫 生专项资金支持,进一步加强新农合管理能力和信息化建设,提高新农合管理经办队伍的 政策水平和管理、服务能力,促进新农合的持续健康发展,确保农民得到更多实惠。”通 知中明确了加强新农合管理能力和信息建设项目的“项目工作目标”、“项目范围”、 “项目实施内容和经费安排”、“项目执行时间”等相关要求。 二、新型农村合作医疗目前存在的问题二、新型农村合作医疗目前存在的问题 第一、基金的管理、安全问题。如何有效的规范基金的核算和管理,规范基金封闭运 行制度,健全基金支出的内部控制;如何有效的健全基金监督检查制度,从而保障基金的 安全运行。 第二、医疗服务和医药费用的监管问题。定点医疗机构如
8、何建立健全疾病检查、治疗、 用药等方面的规范制度;各级卫生行政部门如何有效开展对定点医疗机构及其服务行为的 外部监管,及完善定点医疗机构的准入和退出机制;如何有效监管收费行为,控制医药费 用。 第三、统筹补偿方案合理制定问题。补偿方案主要包括起付线、封顶线、补偿比例和 补偿范围等内容。各级行政主管部门如何有效地获取开展合作医疗的县(市、区)人口结 构、收入消费水平等社会经济基础数据并对数据进行统计分析与决策,从而按照以收定支、 收支平衡、略有结余的原则制订补偿方案,达到既能提高参合农民受益水平。又能够有效 合理的使用基金。 第四、融入整个公共卫生系统网络体系中的问题。目前在城乡一体化发展趋势日
9、趋明 显,二元结构逐渐向一元化结构转变,资源日益统筹整合的背景下,新型农村合作医疗必 然要与公共卫生体系中的疾病预防控制、医疗救治、卫生执法监督等相关系统网络互通、 数据共享,而我们要考虑到如何避免资源浪费,重复建设。 第五、信息化建设的标准、规范问题。信息化管理作为新型农村合作医疗工作的必要 手段已经被各级行政管理部门广泛重视,但是如何能够行之有效的利用这一工具更好的为 我们服务,这就需要我们在规范、业务模式、流程、技术等相关工作上做出相应的努力。 三、新型农村合作医疗有待完善的几个方面三、新型农村合作医疗有待完善的几个方面 首先在基金的管理安全及统筹补偿方案的合理制定问题上,应该严把定点医
10、疗机构的 收费关,严防因超标收费、搭车收费、分解收费等原因加重参合农民负担;严把审核关, 本着公平、公正、公开的原则,严格按照审核程序和报销比例,通过网上审核和现场审核 相结合的方式进行审核,对费用达到封顶线标准的以及存在问题的实行审核室会审制度和 请示报告制度;严把公示关,对于医药费用达到起付线以上的要在具体范围内进行公示, 便于群众监督;严把大病随访关,核查患者身份,对于大病患者及时进行随访,确定是否 真正住院,冒名住院;严把督查关,定期或不定期对定点医疗机构新型农村合作医疗各项 尚洋新型农村合作医疗省级平台建设方案商务白皮书 北京尚洋信德信息技术股份有限公司第 4 页 / 共 35 页
11、-服务即产品 品质是生命- 工作进行督查,发现问题及时纠正,做到奖罚分明。同时要随时掌握当地社会经济状况, 地方病、传染病、突发公共卫生事件等相关卫生资源信息,并能够及时做出统计分析与决 策,从而灵活的制定统筹补偿方案,保障基金的合理有效使用。 其次在医疗服务和医药费用的监管问题上,要作好医疗质量和费用的监控管理,除了 做好传统的解决四大目录的管理难题(药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录、住院疾 病目录),同时必须要建立科学医疗质量和费用的控制标准。在这点上我们可以借鉴国际 上的一些先进管理经验,以病例结算方式代替传统的项目结算方式。应用病例分型费用稽 核方法,通过对既往大量医疗质量和费用数
12、据的统计分析,建立起按地区、按不同等级的 医院的病例分型质量费用控制标准,同时也能够满足管理部门和定点医疗机构之间信息共 享,双向监控,共同受益的需要。既能使定点医疗机构提高对病例病种质量和费用的管理 水平,实现对科室、医生、病种病例的自我监控管理;又能使管理部门及时准确地了解和 掌握医疗费用消耗和结构,科学分析并确定病种医疗费用的合理标准。还能实现自动提取 超标病例,作为分析和监控的对象,提高医疗费用监控管理效率。通过参考数据库的指标 体系,可增加医院及病例之间医疗质量费用的可比性,解决跨地区转诊的费用控制问题。 通过调节参考指标值,引导医院自觉规范医疗行为。建立病种病例分型医疗费用参考数据
13、 库,用标准数据引导医院自觉规范医疗行为,从而促进定点医疗机构自觉规范医疗行为, 主动认真履行服务协议,配合管理部门控制医疗费用,使管理部门对基金的管理和对定点 医疗机构的指导监督更具有科学性、合理性及前瞻性。随着新型农村合作医疗保险制度的 发展,参保人员越来越多,医保部门对医疗费用监控管理的工作量越来越大。对每个病人 的医疗费用的审核控制耗费的人力物力相当可观。如果全面实行病例分型费用稽核方法, 也将会大大提高管理部门对费用监控管理的效率。 第三在公共卫生系统网络体系的建设及信息化实施的标准和规范问题上,国家也相继 出台了卫生部关于新型农村合作医疗信息系统建设的指导意见和新型农村合作医疗 信
14、息系统基本规范(2008 年修订版)等一些指导意见和管理规范。各地不仅要在政策上, 同时在软硬件的投入上也应该加大力度,建立标准统一、数据共享、综合办公、信息服务、 安全可靠的公共卫生信息服务系统。在信息化建设上,根据国家“统一平台、网络互联、 信息共享、数据挖掘”的设计原则制定统一的系统开发规范与标准,并进行统一规划。 四、省级平台建设符合新型农村合作医疗的未来发展趋势四、省级平台建设符合新型农村合作医疗的未来发展趋势 从国际上的相关先进管理模式和经验来看,实行基本医疗保障基金的全社会统筹是必 然选择。在这种大趋势下。谋划新型农村合作医疗的社会医疗保险的转型。逐步实现农村 居民新型农村合作医
15、疗与城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险体制的接轨和融合。在此 基础上进一步实现地区性统筹乃至全国统筹。同时正确引导商业保险公司的进入,改善医 疗服务水平,实现由治疗到预防的全民健康保障,这是新型农村合作医疗制度发展的必然 趋势。 尚洋新型农村合作医疗省级平台建设方案商务白皮书 北京尚洋信德信息技术股份有限公司第 5 页 / 共 35 页 -服务即产品 品质是生命- 在现阶段各地区构建覆盖全省卫生系统的信息网络支撑平台,建设新型农村合作医疗 省级平台应用系统,建立相关的信息资源数据库,为实现地区性统筹乃至全国统筹的工作 做好准备,是关键的必要的。 业务流程 新型农村合作医疗业务覆盖了县、乡、村三
16、级,具体业务流程如下: 参合农民 以户为单位 乡乡所所镇镇财财管管 缴缴 纳纳 结结 算算 材材 料料 送送 审审 乡乡镇镇农农合合基基 金金临临时时账账户户 收收 缴缴 暂暂 存存 中中央央、省省、 市市、县县财财政政 指指定定国国有有商商业业 银银行行农农合合医医疗疗 基基金金专专户户 配配套套拨拨付付 汇汇划划 县县财财政政局局农农 合合专专户户 通通 知知 付付 款款 县县农农合合管管 理理中中心心 县县定定点点医医 疗疗机机构构 参合患者 直直 接接 报报 销销 直直接接拨拨付付 申申 请请 拨拨 付付 功能介绍 尚洋新型农村合作医疗省级平台,主要包括标准规范体系、省(市)级监管与辅
17、助决 策系统、省级平台维护系统、新农合业务管理系统、关联与增值应用系统等几大部分,体 系结构如图所示: 尚洋新型农村合作医疗省级平台建设方案商务白皮书 北京尚洋信德信息技术股份有限公司第 6 页 / 共 35 页 -服务即产品 品质是生命- 省省级级平平台台维维护护系系统统 省省(市市)级级监监管管与与辅辅助助决决策策系系统统 新新农农合合业业务务管管理理系系统统 补补偿偿管管理理 基基金金管管理理 变变更更管管理理 证证卡卡管管理理 参参合合管管理理 查查询询统统计计 权权限限管管理理 标标准准规规范范体体系系 数数据据元元规规范范 代代码码规规范范 数数据据集集中中规规范范 数数据据整整合
18、合规规范范 数数据据共共享享规规范范 数数据据交交换换规规范范 数数据据维维护护规规范范 数数据据中中心心业业务务规规范范 技技术术规规范范 运运行行管管理理规规范范 基基金金监监管管 疾疾病病信信息息监监测测统统计计分分析析报报表表 参参合合情情况况统统计计补补偿偿情情况况统统计计 关关联联与与增增值值应应用用系系统统 业业务务协协同同 公公共共服服务务 联联合合监监管管宏宏观观决决策策 信信息息门门户户 联联网网办办公公 系系统统维维护护 参参数数管管理理 升升级级公公告告 软软件件下下载载常常见见问问题题 系系统统维维护护操操作作指指南南 在在线线帮帮助助 门门诊诊垫垫付付直直报报 定定
19、点点医医院院垫垫付付直直报报系系统统 住住院院垫垫付付直直报报 系系统统维维护护 新型农村合作医疗省级平台体系结构 一、标准规范体系 尚洋省级平台系统遵循卫生部关于新型农村合作医疗信息系统建设的指导意见和 新型农村合作医疗信息系统基本规范(试行)进行开发的,后又根据新型农村合作 医疗信息系统基本规范(2008 年修订版)进行了调整,目前所有系统已经符合国家新型 农村合作医疗信息系统总体规划及标准规范。标准规范体系是新型农村合作医疗省级平台 建设和运转的基础,是各公共卫生系统接入新型农村合作医疗省级平台所必须遵循的标准 规范和要求,在标准规范体系的建设中,应依照标准先行、急用先上的原则,标准规范
20、应 具有良好的扩展性,并随着实际应用进行升级更新以适应新的需求。同时,标准规范体系 必须符合、兼容国家电子政务标准和相关行业标准等。主要包括: 数据标准; 业务标准; 技术标准; 管理标准。 二、省(市)监管与辅助决策系统 尚洋新型农村合作医疗省级平台建设方案商务白皮书 北京尚洋信德信息技术股份有限公司第 7 页 / 共 35 页 -服务即产品 品质是生命- 新农合省(市)监管与辅助决策系统是借助现代信息技术,通过统计、调查以及数据 挖掘等手段,构造新农合采集体系,对原始信息经过汇总、调查以及数据挖掘等手段,重 新构造新农合信息采集体系,对原始信息经过汇总、整理、交换和分析等加工处理,形成 宏
21、观决策数据库,并建立新农合基金监测系统和决策支持系统,为政策的制定和调整提供 支持,对政策执行情况进行监测。 省(市)监管与辅助决策系统主要包括: 参合情况统计 经济状况统计 参合情况分析 补偿情况统计 住院费用统计 门诊费用统计 单病种费用排行 基金监管 统筹基金超限预警 统筹基金节余预警 资金使用情况环比分析 疾病信息监测 单病种发病期分析 慢性病病种分析 疾病人次统计 统计分析报表 卫农合医 A-1 卫农合医 A-2 卫农合医 A-3 尚洋新型农村合作医疗省级平台建设方案商务白皮书 北京尚洋信德信息技术股份有限公司第 8 页 / 共 35 页 -服务即产品 品质是生命- 三、省级平台维护
22、系统 省级平台维护系统负责对省级公用数据、接口标准、程序发布、维护等工作。主要包 括: 系统维护 行政区划设置 权限管理 备份管理 操作指南 升级公告 软件下载 接口标准 在线帮助 常见问题 四、县级新农合业务管理系统 县级新农合业务管理系统主要完成业务的采集、缴费、补偿、基金管理以及统计报表 等功能,覆盖了县、乡镇、村三级功能。主要包括: 参合管理 参合登记 参合审核 参合信息审核 证卡管理 证卡办理 证卡挂失 证卡解挂 变更管理 家庭信息变更 个人本地转移 家庭本地转移 尚洋新型农村合作医疗省级平台建设方案商务白皮书 北京尚洋信德信息技术股份有限公司第 9 页 / 共 35 页 -服务即产
23、品 品质是生命- 基金管理 参合农民缴费 农民缴费上解 资助登记管理 资助分配 各级补助登记 补偿管理 医疗费用审核 医疗费用年结 慢性病申请 二次补偿 权限管理 乡镇维护 操作员维护 菜单维护 查询统计 参合人员查询 住院补偿费用查询 卫农合医 A-1 卫农合医 A-2 五、定点医院垫付直报系统 定点医院垫付直报系统参合人员在定点医疗机构就诊所发生的门诊和住院医疗费用进 行实时垫付直报,主要包括以下功能: 门诊管理 门诊结算 尚洋新型农村合作医疗省级平台建设方案商务白皮书 北京尚洋信德信息技术股份有限公司第 10 页 / 共 35 页 -服务即产品 品质是生命- 门诊结算查询 住院管理 住院
24、登记 住院登记作废 住院结算 住院退结算 数据传输 六、关联与增值应用系统 关联与增值应用系统是基于新型农村合作医疗省级平台建立的直接面向相关领域最终 用户的各种应用系统。主要包括: 跨部门、跨地区的业务协同,联网办公,联合监管应用; 面向社会公众的门户网站、电话咨询服务中心、自助查询服务终端等的公共服务 应用; 面向政府宏观管理和决策支持应用等。 系统特点 一、安全高效的数据交换 新型农村合作医疗省级平台基于服务实现数据交换,必须支持数据采集、数据汇总、 数据分发、数据更新通知、数据转发、数据转换。支持实时、定时、按需的数据交换方式。 支持多种数据源,提供身份验证、用户授权、传输加密、数据完
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