[医药]12-13临床案例教学查房.doc
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1、广东同江医院 护理-临床-37临床案例教学查房记录年 月 日患者姓名郑艳容性 别女年 龄92岁床 号72诊 断1、回盲部结肠癌2、机械性单纯性肠梗阻住 院 号005312主 持 人杨婉仪记录者参加人数2参加人员签名:阅读后签名:主 要 内 容一、病情介绍: 患者因“反复右腹疼痛1月余,加重伴呕吐及肛门停止排气排便1天”,为进一步治疗于2011年12月01日11:00步行入院。缘患者于1月前无明显诱因出现右腹部疼痛,为阵发性隐痛,程度轻,持续时间35分钟,可自行缓解,无向他处放射。住院前一天右腹疼痛再发,为持续性绞痛,程度较前明显加重,难以忍受,无向他处放射,伴食欲减退,腹胀明显,进食及饮水后腹
2、痛更加明显,并出现呕吐,为胃内容物,伴肛门停止排气、排便,呕吐后腹痛、腹胀症状可稍有缓解,到我院门诊就诊,门诊拟“腹痛、呕吐查因:肠梗阻?”收入我科住院。入院情况:入院后胃肠减压,解痉止痛、补液及对症处理。12月05日左肘部留置PICC管;12月06日排黑便一次,可排气;12月07日拔出胃管;12月10 日行无痛肠镜检查,结果提示:升结肠乳头状腺瘤;12月11日15:35考虑左心衰,予告病重,吸氧,心电监护,血氧监测,监测生命体征,立即用强心、利尿、解痉对症处理,17:00患者气促症状明显缓解。二、体格检查: 体查:体温36.1,脉搏73次/分,呼吸20次/分,血压148/90mmHg。消瘦,
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