儿童感觉统合能力发展评定量表.pdf
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1、儿童感觉统合能力发展 评定量表 以下各项均为必填项,请认真填写!请填写真实数据,以便我们告知您的评定结果! 学校 /幼儿园:班级: 儿童姓名:性别: 出生年月:年月日 电子邮箱:手机: 填写日期: 儿童主要的问题或困难: 亲爱的家长:儿童的学习能力发展,与大脑和身体运动神经系统的发展有关,要提高学习成绩与效率,必需先了解儿童的脑及生理的发展, 为此我们设计了下面问卷,请家长根据儿童最近半年的表现认真填写。 填写方法:根据儿童的情况在“ 从不 ” 、“ 很少 ” 、“ 有时候 ” 、“ 常常 ” 、“ 总是如此 ” 上打勾( )。题中所说的情况只要有一项符合就算。 (一)从不这样很少这样有时候常
2、常如此总是如此 1特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施,而不会晕。 2喜欢旋转或绕圈子跑,而不晕不累。 3虽看到了仍常碰撞桌椅,旁人,柱子,门墙。 4行动,吃饭,敲鼓,画画时双手协调不良,常忘了另一边。 5手脚笨拙,容易跌倒,拉他时仍显得笨重。 6俯卧地板和床上,头,颈,脑无法抬高。 7爬上爬下,跑进跑出,不听劝阻。 8不安地乱动,东摸西扯,不听劝阻,处罚无效。 9喜欢惹人,捣蛋,恶作剧。 10经常自言自语,重复别人的话,并且喜欢背诵广告语言。 11表面左撇子,其实左右手都用,而且无固定使用哪只手。 12分不清左右方向,鞋子衣服常常穿反。 13对陌生地方的电梯或楼梯,不敢坐或动作缓慢。 14组织力不
3、佳,经常弄乱东西,不喜欢整理自己的环境。 (二) 15穿脱衣裤,钮扣,拉链,系鞋带动作缓慢,笨拙。 16顽固,偏执,不合群,孤僻。 17吃饭时常掉饭料,口水控制不住。 18语言不清,发音不佳,语言能力发展缓慢。 19懒惰,行动慢,做事没有效率。 20不喜欢翻跟头,打滚,爬高。 21上幼儿园,仍不会洗手,擦脸,剪纸及自己擦屁股。 22上幼儿园(大,中班)仍无法用筷子,不会拿笔,攀爬或荡秋千。 23对小伤特别敏感,依赖他人过度照料。 24不善于玩积木,组合东西,排队,投球。 25怕爬高,拒走平衡木。 26到新的陌生环境很容易迷失方向。 (三) 27对亲人特别暴躁,强词夺理,到陌生环境则害怕。 28
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