急性胰腺炎的诊断与治疗.pdf
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1、急性胰腺炎的诊断与治疗 急性胰腺炎 (acute pancreatitis, AP)是指多种病因引起的胰酶激活,继 以胰腺局部炎症反应为主要特征,伴或不伴有其它器官功能改变的疾病。临床上, 大多数患者的病程呈自限性;20% 30%患者临床经过凶险。总体死亡率为 5% 10%。 【急性胰腺炎病因】 急性胰腺炎的病因较多,且存在地区差异。在确诊急性胰腺炎基础上,应 尽可能明确其病因,并努力去除病因,以防复发。 ( 一)常见病因 胆石症 ( 包括胆道微结石 ) 、酒精、高脂血症。 ( 二)其他病因 壶腹乳头括约肌功能不良、药物和毒物、 ERCP 术后、十二指肠乳头旁憩室、 外伤性、高钙血症、腹部手术
2、后、胰腺分裂、壶腹周围癌、胰腺癌、血管炎、感 染性 ( 柯萨奇病毒,腮腺炎病毒, HIV,蛔虫症 ) 、自身免疫性 ( 系统性红斑狼疮, 干燥综合征 ) 、1- 抗胰蛋白酶缺乏症等。 ( 三)经临床与影像、生化等检查,不能确定病因者称为特发性。 ( 四)急性胰腺炎病因调查 详细询问病史:包括家族史,既往病史,酒精摄入史,药物服用史等。计 算体重指数( BMI)。 基本检查:血清淀粉酶测定,肝功能试验,血脂测定、血糖测定,血钙测 定;腹部 B 超。 深入检查:病毒测定,自身免疫标志物测定,肿瘤标记物测定( CEA、CA19-9 ) 测定; CT 扫描 ( 必要时行增强 CT), ERCP/MRC
3、P ,超声内镜( EUS)检查,壶腹 乳头括约肌测压(必要时),胰腺外分泌功能检测等。 【急性胰腺炎临床表现】 腹痛是急性胰腺炎的主要症状,位于上腹部,常向背部放射,多为急性发 作,呈持续性,少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。发热常源于急性炎症、坏死胰 腺组织继发感染、或继发真菌感染。发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。 除此之外,急性胰腺炎还可伴有以下全身并发症:心动过速和低血压,或 休克;肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭,有研究表明胸腔积液的出现与急性胰腺炎 严重度密切相关并提示预后不良;少尿和急性肾功能衰竭;耳鸣、复视、谵妄、 语言障碍及肢体僵硬,昏迷等胰性脑病表现,可发生于起病后早期,也可发生于 疾
4、病恢复期。 体征上,轻症者仅为轻压痛,重症者可出现腹膜刺激征,腹水, Grey- Turner 征, Cullen 征。少数病人因脾静脉栓塞出现门静脉高压,脾脏肿大。罕见横 结肠坏死。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。其他可有相应并发症所具 有的体征。 【辅助检查】 1血清酶学检查强调血清淀粉酶测定的临床意义,尿淀粉酶变化仅作参考。 血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。病人是否开放饮食或病情程度的判断不 能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常,应综合判断。血清淀粉酶持续增高要注 意:病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀 粉酶血症等。要注意鉴别其他急腹症引起的血清淀粉
5、酶增高。血清脂肪酶活性测定 具有重要临床意义,尤其当血清淀粉酶活性己经下降至正常,或其它原因引起血 清淀粉酶活性增高,血清脂肪酶活性测定有互补作用。同样,血清脂肪酶活性与 疾病严重度不呈正相关。 2血清标志物推荐使用C 反应蛋白(CRP) ,发病后72 小时 CRP 150 mg/L 提示胰腺组织坏死可能。动态测定血清白介素6(IL-6)水平增高提示预后不良。 3影像学诊断在发病初期24 48 h 行 B 超检查,可以初步判断胰腺组 织形态学变化,同时有助于判断有无胆道疾病,但受急性胰腺炎时胃肠道积气的 影响,对急性胰腺炎常不能作出准确判断。推荐CT 扫描作为诊断急性胰腺炎的 标准影像学方法。
6、必要时行增强CT(CE-CT) 或动态增强 CT 检查。 【根据炎症的严重程度分级为A-E 级。】 A级:正常胰腺。 B级:胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。 C级:胰腺实质及周围炎症改变,胰周轻度渗出。 D级:除 C 级外,胰周渗出显著,胰腺实质内或胰周单个液体积聚。 E级:广泛的胰腺内、外积液,包括胰腺和脂肪坏死,胰腺脓肿。 A 级 -C 级:临床上为轻型急性胰腺炎; D 级E 级:临床上为重症急性胰腺炎。 建议: (1)必须强调临床表现在诊断急性胰腺炎中的重要地位。持续性中上腹 痛、血清淀粉酶增高、影像学改变,排除其它疾病,可以诊断本病; (2)临床上不再应用“中度急性胰腺炎”,或
7、“重症急性胰腺炎倾向”; (3)临床上应注意一部分急性胰腺炎患者从“轻症急性胰腺炎”转化为 “重症急性胰腺炎”可能。 因此,必须对病情作动态观察。除 Ranson 指标、 APACHE -指标外,其他 有价值的判别指标有:体重指数超过28 kg/m2 ;胸膜渗出,尤其是双侧胸腔积液; 72 h 后 CRP 150 mg/L ,并持续增高等均为临床上有价值的严重度评估指标。 【急性胰腺炎诊断流程】 【急性胰腺炎处理原则】 ( 一)发病初期的处理和监护 目的是纠正水、电解质紊乱,支持治疗,防止局部及全身并发症。内容包括: 血常规测定、尿常规测定、粪便隐血测定、肾功能测定、肝脏功能测定;血糖测定;
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- 急性 胰腺炎 诊断 治疗
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