放射科诊断报告书写规范、审核制度与流程.pdf
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1、放射科诊断报告书写规范、审核制度及流程 (X 线、 CT、MRI ) X 线部分 一、胸部X 线报告 胸廓:对称、畸形、骨骼情况。 肺野:肺内血管纹理,肺内有无病灶,如发现病灶要描述其 部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。肺门:正常、 增大,有无肿块等。 纵隔:气管是否正中,纵隔有无增定及有无肿块发现等。 横隔:位置、形态有无改变,肋隔角与心膈角情况。 心脏:外形有无异常变化,心胸比率,各房室情况。 二、心脏平片X 线诊断报告 摄片位置:后前位、右前斜位、左前斜位,左侧位。 胸廓:纵隔与横形态有无异常。 肺部:重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化,有无 肺动脉高压或肺淤血等表现 心脏
2、:心外形增大的类型,肺动脉段外形变化,各房室增大 的情况,食道左房压迹变化情况。三、泌尿系统 X 线诊断 报告 1、平片 (1 )两肾轮廓、位置、形态与大小。 (2 )全尿路区域有无钙化或结石样阴影。 (3 )腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。 (4 )脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。 (5 )肠道内容情况及其他腹部异常阴影。 2、排泄性尿路造影(IVP ) (1 )两肾轮廓、位置、形态、大小。 (2 )使用对比剂名称、剂量、浓度。 ( 3)两肾功能显影情况:正常、延迟、不显影。对肾功能 差者,造影需延时 45 60 或更长时间摄片观察。 (4 )两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。 (5 )膀胱充盈情况。 (
3、6 )两侧输尿管显示情况。 (7 )腰椎与骨盆区骨质情况。 3、逆行肾盂造影(RCP ) (l )两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。 (2 )使用造影剂的名称、浓度、剂量。 (3 )两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。 (4 )腰骶椎与骨盆区骨质情况。 4、膀胱造影 (1 )造影剂名称、浓度、剂量。 ( 2)膀胱充盈的轮廓、形态、大小;病理性改变应说明病 变范围大小,边界与邻近脏器的关系。 (3 )若观察膀胱壁者应测量其厚度,边缘与周围情况。 (4 )男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。 (5 )有无其它异常发现。 四、头颅、五官X 线诊断报告 1、头颅平片X 线诊断报告 (1 )
4、头颅大小与形态。 (2 )颅骨内外板与板障厚度与密度情况。 (3 )颅缝与囱门有无异常。 (4 )脑回压迹有无增多、增深。 (5 )颅板血管压迹有无异常。 (6 )蝶鞍大小、形态。骨质有无异常。 ( 7)颅内有无生理或病理性钙化,其位置、形态。大小、 数目如何。 (8 )头颅软组织情况。 2、副鼻窦X 线诊断报告 (l )各组窦腔发育情况。 ( 2)各窦腔大小、形态、密度有无异常,黏膜有无增厚, 有否液平。 (3 )鼻腔与眼眶情况。 (4 )如窦腔出现占位性病变应重点描述病理变化情况。 3、乳突 X 线诊断报告 (1 )乳突类型(气化型、板障型、硬化型),气房大小及密 度。 (2 )鼓窦入口与
5、鼓窦区有无扩大或骨质破坏。 (3 )鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。 (4 )内外耳道情况。 (5 )周围组织骨质结构情况。 4、眼眶 X 线诊断报告 (1 )眶窝大小与形态。 (2 )眶壁骨质结构。 (3 )眶内软组织密度有何异常改变。 (4 )眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。 (5 )周围副鼻窦与颅内情况。 5、下颌骨X 线诊断报告 ( 1)下颔骨骨质有无异常情况,如有病变应按基本病理变 化重点描述。 (2 )牙槽有无病变情况。 (3 )软组织情况。 五、骨与关节系统X 线诊断报告 1、骨与关节外伤X 线诊断报告 (1 )骨折或关节脱位部位与名称。 (2 )骨折断端移位情况,对位对线情况。
6、 (3 )软组织有无积气、异物或肿胀情况。 ( 4 )骨折断端或脱位关节有无骨质破坏,或其它骨质改变。 2、关节病变X 线诊断报告 (1 )关节病变发生部位:干骺端、骨干或关节。 ( 2)骨与关节骨质结构有无异常:如有病变应按基本病理 变化重点描述。 (3 )关节间隙与软组织情况。 3、四肢长骨病变X 线诊断报告 (1 )病变发生部位及累及范围。 (2 )四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述 (3 )软组织变化情况。 ( 4)如果是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式(膨胀性、压迫 性或浸润性破坏)与病变与正常骨组织分界线情况。 4、脊柱病变X 线诊断报告 (1 )脊柱曲度变化情况。 (2 )病椎的部
7、位,数目与基本病理变化情况应重点描述。 (3 )椎间隙改变情况。 (4 )软组织特别是椎旁软组织改变情况。 六、急腹症平片 X 线诊断报告 1、立位片:胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及隔 下有无游离气体。 2、卧位片: (1 ) 膈肌位置,肝脏、脾脏、肾脏的轮廓,位置、形态及 大小。 (2 )腰大肌与腹膜内外脂肪层影。 (3 ) 何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何? 有无肿块或高密度结石影。 (4 )脊柱、盆腔、骨骼有无异常。 七、消化道造影X 线诊断报告 1、食道造影诊断报告 ( 1 )胸部常规透视情况、胃泡大小、食道内有无食物滞留。 (2 )食道钡剂通过各段充盈情况,有无
8、受阻缺损或狭窄。 (3 )食道壁柔软度、扩张度、粘膜情况。 ( 4)经过贲门钡流情况,有无受阻,局部有无肿块,有无 受压、移位情况。 (5 )胃底部钡剂充盈情况,膈胃间距离如何。 2、上胃肠造影诊断报告 (1 )腹部常规透视情况。 (2 )食道有无异常。 (3 )胃部:类型、位置、张力、蠕动、粘膜等情况。 (4 )胃壁柔软度、移动度、排空程度。 (5 )胃双重对比相,胃小区显示情况有无异常。 (6 )十二指肠各部形态,功能变化。 ( 7)如为全胃肠道造影应观察各组小肠粘膜位置,走行方 向有无异常。并要连续观察直达回盲部显示为止。 3、结肠造影诊断报告 (1 )腹部常规透视情况。 (2 )导管插
9、入顺利与否。 (3 )结肠各段充盈显示情况,有无受阻,位置,结肠袋形、 外形、移动度、肠壁柔软性、排钡后结肠收缩功能、粘膜皱 壁情况。 ( 4)气钡双重相:粘膜情况,有无充盈缺损或息肉样改变 等情况。 CT 与 MRI 部分 一、颅脑与五官CT 或 MRI 诊断报告 1、颅脑: (1 )颅骨骨质情况。 (2 )脑沟、脑池情况。 (3 )脑回、脑灰质与脑白质情况。 (4 )脑室大小、形态,位置与移位情况。 (5 )中线结构是否移位情况。 如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境 界、增强前后密度或信号变化等情况。 2、眼眶: (1 )眶壁骨质结构:眶顶、眶底、眶内外骨壁。 (2 )眶
10、裂与视神经管。 (3 )眼球:大小、形态与内部结构情况。 (4 )视神经情况。 (5 )眼外肌与眶内脂肪间隙情况。 (6 )如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉请况。 (7 )眶周围鼻窦窦与颅内情况。 3、耳与颈骨: (1 )外耳道情况。 ( 2)中耳:包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳 咽管、听骨链等情况。 (3 )内耳:包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。 (4 )鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。 ( 5)颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域 骨质情况。 4、鼻与副鼻窦: (1 )鼻腔骨质结构,鼻中隔、鼻甲情况。 (2 )各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。 (3 )鼻
11、腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。 ( 4)鼻后孔及周围结构如眼眶,上颌齿槽骨、颞下窝、鼻 隐窝部等情况。 二、颈部 CT 或 MRI 诊断报告 1、鼻咽部: (1 )鼻咽腔:腭帆,鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。 (2 )咽旁间隙情况,咽鼓管隆突情况。 (3 )咽后间隙情况。 ( 4 )咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。 (5 )鼻咽部周围骨质结构情况。 2、喉部: (1 )声门上区:会厌、杓会厌皱襞,假声带等情况。 (2 )声门区:真声带,喉室腔等结构情况。 (3 )声门下区情况。 (4 )甲状腺与甲状旁腺情况。 ( 5)舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等 情
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