新版感觉统合评定量表..pdf
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1、感觉统合筛选鉴别的核心特征是前庭功能异;常触觉防御异常; 本体 感觉功能异常。鉴别量表应围绕这三个方面展开评估。 感 觉 统 合 评 定 量 表 姓名 : 性别 : 年龄:岁月学校 / 幼儿园 : 填表日期 : 电话:联系地址 : e-mail: 家长主诉 (孩子情况 ) : (空间不够请附页说明) 填写方法: 1请于最能反映儿童行为表现频率的方格上填上“”。 2请回答所有题目,如果你无法做出选择,例如:你没有察觉此种行为或该项目并不适当 的描述儿童的情况,请填上“”。 3在每段分题下,可写上其补充点。 请安照以下的评分方法做出选择: 总是5 分100% 的时间作出此等行为反应 常常4 分75
2、% 的时间作出此等行为反应 有时3 分50% 的时间作出此等行为反应 很少2 分25% 的时间作出此等行为反应 从不1 分0% 的时间作出此等行为反应 A.听觉处理 总 是 常 常 有 时 很 少 从 不 5 4 3 2 1 1. 对突然而来或嘈吵声有负面反应(例如: 听到吸尘机声、 狗吠声、 风筒声时会哭泣或躲藏起来) 2. 用手掩耳逃避声音 3. 在收音机播放的情况下完成工作有困难 4. 在杂声影响下,会分心或不容易集中工作 5. 在有背景声音的情况下不能集中(例如:风扇或雪柜摩打声) 6. 对于你所说的好像听不到(例如:未能适当地回应你的说话、好 像忽略你的存在) 7. 叫他的名字时没有
3、反应,但儿童的听觉是正常的 8. 喜欢不寻常的响声,为追求某些响声而刻意制造噪音 A 区总分数: B.视觉处理 总 是 常 常 有 时 很 少 从 不 5 4 3 2 1 9. 较喜爱出身于黑暗的环境中 10. 逃避强光或表示不适(例如:乘车时逃避窗外的阳光) 11. 在黑暗的环境中表示愉快 12. 在混乱的环境中寻找物件会显的挫败(凌乱的柜桶) 13. 玩砌圈游戏有困难(与同龄的儿童比较) 14. 不容易适应强光,当其他人已适应下来时,儿童仍表现困扰 15. 靠遮掩或斜视以减低光线的刺激 16. 小心及十分留神的注视物件或人(例如:定神凝视) 17. 在混杂的环境中寻找物件会有困难(例如:在
4、混乱的房间中 找鞋、在混乱柜内找玩具) B 区总分数: 补充说明: C.前庭觉处理 总 是 常 常 有 时 很 少 从 不 5 4 3 2 1 18 前脚离地时会变得恐慌焦虑或苦恼无助(例如:坐在秋千上 或被突然抱起至半空时) 19 不喜欢头部倒置的活动(例如:翻跟头、晚低身洗头) 20 逃避游乐场设施或移动的玩具(例如:秋千、陀螺) 21 不喜欢乘车 22 弯腰或斜靠着时头人笔直(例如:活动时姿势僵硬) 23 靠着台面或洗脸盆向前倾时会像跌或觉晕眩 24 喜欢不断运动以致影响生活常规(例如:不能安坐、烦躁不 安) 25 要求不同类型的大动作活动(例如:成人抱着转、玩陀螺、 游乐场设施、移动玩
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