中国红十字基金会东方天使基金资助申请表(重型再障性贫血....doc
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1、 中国红十字基金会东方天使基金资助申请表 中国红十字基金会东方天使基金资助申请表申请人近期生活照片(5吋)申请人姓名: 性别:身份证号码: 监护人姓名:与申请人关系: 家庭电话: 手机: 户籍所在地: 省(市、区) 市 县 乡(镇) 村通讯地址: 省(市、区) 市 县 乡(镇) 村邮编: 申报日期:年 月 日 申 报 须 知1. 东方天使基金资助申请表由中国红十字基金会(简称中国红基会)东方天使基金办公室印制并负责解释; 2. 凡14周岁(含)以下、具有中国国籍的贫困家庭患重型再生障碍性贫血,且符合以下两种情况的儿童,可提交本资助申请表:(1)计划或即将进行ATG治疗或造血干细胞移植;(2)在
2、进行ATG治疗后一个月内,或实施造血干细胞移植手术后100天内。3. 申请人申报资料由申请人法定监护人负责填报,并保证所有资料的真实性和完整性;4. 申请人申报资料须经户籍所在地县级以上(含县级)红十字会审核后寄至东方天使基金办公室;5. 东方天使基金办公室负责对申请资料进行终审,合格资料存档待评审,不合格资料通知申请人重新办理或补齐资料后再申报;6. 本申请表的递交并不代表一定能获得资助。在确定资助前已实施ATG治疗超过一个月(30天)或实施造血干细胞移植手术后超过100天的,将不予资助。申请后两个月内未进行ATG治疗或造血干细胞移植的,需在确定治疗前补充提交最新病情诊断证明及患儿监护人书面
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- 关 键 词:
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