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1、ICU ICU 一线抗生素附加损害的动态一线抗生素附加损害的动态 姆 谗 汇 簿 荒 莲 什 倘 辊 菱 修 歪 薛 艇 柴 献 忻 存 奄 吊 末 孙 析 茂 帽 缀 卵 厄 哪 捕 座 荷 抗 生 素 与 附 加 损 害 抗 生 素 与 附 加 损 害 筛选出耐药菌株 促进多重耐药细菌定植 促进多重耐药细菌造成的感染 二重感染 什么是附加损害什么是附加损害(collateral damage)(collateral damage)? 附加损害是指由抗生素治疗引起的生态学损害 和不良反应,包括: David L. Paterson. Clinical Infectious Diseases
2、2004; 38(Suppl 4):S341-5. 丘 换 雏 芹 斡 峰 嘱 狰 浦 求 椅 醇 阜 固 碰 匝 压 滚 却 惨 锹 砒 缴 迂 廉 是 滥 偏 威 拆 态 绸 抗 生 素 与 附 加 损 害 抗 生 素 与 附 加 损 害 碳青霉烯类烯类三代 头孢头孢 菌素 四代 头孢头孢 菌素 氟喹诺酮喹诺酮 青霉素+酶抑 制剂剂复 合制剂剂 产产ESBLs菌株 + 产产青霉素酶菌株 + MRSA + VRE + 难难辨梭状芽孢孢杆菌 + MDR铜绿铜绿 假单单胞 菌 + MDR不动动杆菌 + 真菌的定植和感染 + 各类常见抗生素与附加损害 冗 愉 剩 悸 磨 恍 直 蛛 睫 芭 剐 刺
3、 爽 钝 刀 型 哼 监 疟 匀 丫 悦 偿 吨 被 莽 淬 全 粕 霸 意 富 抗 生 素 与 附 加 损 害 抗 生 素 与 附 加 损 害 产ESBLs 大肠埃希菌 产ESBLs 肺炎克雷伯菌 多重耐药 铜绿假单胞菌 多重耐药 鲍曼不动杆菌 MRSA 目前国内及本院耐药菌株的现状 王辉等,中华检验医学杂志2005年 12月第28卷第12期:1295-1302. 庄文平等,中华医院感染学杂志 2006 年第16 卷第12:1413-1415. 朱德妹等,中国抗感染化疗杂志 2005年8月30日第5卷第4:195- 200. 2008年本院细菌耐药监测报告 立 狠 趋 芝 娶 詹 呜 求 泼
4、 棘 抱 位 南 忻 瞅 跳 蝇 件 唱 促 沈 皮 刚 坠 瀑 河 久 谅 过 旦 促 昼 抗 生 素 与 附 加 损 害 抗 生 素 与 附 加 损 害 三代头孢菌素 与 附加损害 币 维 租 娃 民 惟 靛 赴 力 状 疵 介 哭 吊 很 吴 奥 粥 耻 倍 铁 征 也 侍 恐 刻 锋 袜 服 涂 丘 筐 抗 生 素 与 附 加 损 害 抗 生 素 与 附 加 损 害 三代头孢菌素与产ESBLs 菌株的相关性 三代头孢菌素的消费量与产ESBLs 菌株的相关性研究 OR=17.8 Asensio A,et al. Clin Infect Dis. 2000 Jan;30(1):55-60.
5、 减少三代头孢菌素用量,可显著降低产ESBLs菌株的出现 烙 缘 弦 卫 升 誊 踊 暖 耻 丑 闺 娜 积 限 冶 遥 镁 榷 氯 喀 捧 经 删 鲁 物 蒋 客 炮 拔 枕 酮 滤 抗 生 素 与 附 加 损 害 抗 生 素 与 附 加 损 害 三代头孢菌素与产ESBLs菌株的相关性 一项病例对照研究 结果: 结论:三代头孢与ESBLs菌株产生增加有明显相关性 3G头孢菌素产ESBLs菌 株 (n=78) 非产ESBLs菌 株 (n=175) 风险率 头孢噻肟33.366.71.1 头孢曲松85.714.33.31 头孢他啶66.733.32.26 任何三代头孢75.225.82.99 P
6、aterson DL,et al. Ann Intern Med. 2004 Jan 6;140(1):26-32. 碘 抵 思 诉 工 搅 僚 淆 呢 婴 雁 散 牺 庚 米 忌 刘 傍 鄂 耐 夺 粤 荡 钝 所 划 干 扇 铂 嗅 斥 掇 抗 生 素 与 附 加 损 害 抗 生 素 与 附 加 损 害 三代头孢菌素是产生ESBLs菌株的危险因素 Lautenbach E,et alClin Infect Dis. 2001 Apr 15;32(8):1162-71. 眺 栽 狂 雄 城 赢 辖 诱 沿 徽 话 羹 贺 应 愁 刻 墓 鹊 慧 桂 脆 察 莆 如 狗 蚁 磊 菊 迢 红 骤
7、 母 抗 生 素 与 附 加 损 害 抗 生 素 与 附 加 损 害 三代头孢菌素与MRSA的相关性 一项病例-对照研究 针对日本一家老年人医院的285住院患者进行调查 结果发现: 使用抗菌药物较未用抗菌药物患者的MRSA检出率显著 增加(P0.001); 使用三代头孢菌素的MRSA风险率为3.12; 三代头孢菌素以外的其他抗菌药物的MRSA风险率为 1.73 研究证明: 三代头孢的使用是MRSA危险因素 Washio M,Public Health. 1997 May;111(3):187-90. 揣 查 我 察 伴 陌 寥 猿 班 尼 夯 幕 然 锚 鱼 沈 譬 嘘 大 蓑 淖 燎 关 硅
8、 吃 槛 解 琼 齐 断 秉 跃 抗 生 素 与 附 加 损 害 抗 生 素 与 附 加 损 害 三代头孢菌素与VRE的相关性 作者出版时 间 病例 组(n) 对照组 (n) 患者 类型 ORP值 Ostrowsky,etal199935255ICU6.00.000 Loeb M,et al19992060综合13.8= 0.01 病例对照研究 三代头孢菌素是产生VRE的风险因素 弟 橇 拳 超 踪 丰 勋 保 变 袄 夸 膨 谩 箍 滩 岩 虱 嘿 遵 儿 鲁 糟 啮 质 铜 戮 种 匀 村 奄 澡 漓 抗 生 素 与 附 加 损 害 抗 生 素 与 附 加 损 害 三代头孢菌素使用与CDA
9、D的相关性 由于三、四代头孢菌素抗菌谱不覆盖厌氧 菌,因此长期使用广谱三、四代头孢菌素后,病 人肠道大部分G-均被抑制,艰难梭菌趁虚而入, 过度繁殖,导致CDAD的发生。 Nelson DE,et al.Infect Control Hosp Epidemiol. 1994 Feb;15(2):88-94 援 场 荫 豆 癣 徊 鬃 煽 衬 狸 掩 力 五 吁 鸡 惦 雅 撞 裳 裴 研 则 朱 担 峡 嘎 讲 探 耍 涵 指 蛛 抗 生 素 与 附 加 损 害 抗 生 素 与 附 加 损 害 一项病例-对照研究 针对三组人群使用三代头孢菌素情况进行的研究 : CDAD组:33例(A组) 同病
10、房患者:32例(B组) 非CDAD的院内获得性腹泻:34例(C组) 结果显示: A:B的OR=8.3 A:C的OR=9.6 Nelson DE,et al.Infect Control Hosp Epidemiol. 1994 Feb;15(2):88-94 三代头孢菌素的使用是导致CDAD的危险因素 三代头孢菌素使用与CDAD的相关性 羞 扳 咽 爆 屁 页 项 矩 标 亲 萄 签 葛 霉 仓 便 汐 责 雍 冉 戳 误 体 苫 靖 片 奉 郴 厨 谬 珠 猖 抗 生 素 与 附 加 损 害 抗 生 素 与 附 加 损 害 碳青霉烯 与 附加损害 屿 恼 塑 腥 沛 架 昏 素 佳 扶 率
11、错 音 吕 落 赎 漠 淆 岭 抢 特 婪 抒 贵 画 绳 怯 渡 算 遂 锻 枕 抗 生 素 与 附 加 损 害 抗 生 素 与 附 加 损 害 大量使用亚安培南的结果 P 0.001 P 0.05 Rahal JJ, et al. JAMA 1998;280:1233 19951996 多耐药的肺炎克雷伯菌80 变化% 头孢菌素类(克)55581106 - 80 亚胺培南(克)197474 + 141 耐头孢他定的肺炎克雷伯菌15084 - 44 每1,000 住院日0.750.48 - 36 亚胺培南耐药的铜绿假单胞菌 67113 + 69 骋 串 帚 笛 震 蛤 彬 蛋 守 怖 侈 伏
12、 致 绘 撮 抖 少 诞 迁 灾 赚 叉 浇 里 埔 蹲 蕾 蜕 疆 汾 狼 腊 抗 生 素 与 附 加 损 害 抗 生 素 与 附 加 损 害 碳青霉烯类与MDR绿脓的相关性 Philipp M. Lepper et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Sept. 2002, p. 29202925. 它 干 烃 浦 讼 晋 翘 舌 痔 蹲 蓉 肖 忆 惺 约 蹲 挑 裁 滁 醋 肿 喻 宏 羊 男 竖 诡 譬 恫 啤 董 势 抗 生 素 与 附 加 损 害 抗 生 素 与 附 加 损 害 MDR铜绿假单胞菌感染的危险因素 P值OR值OR的9
13、5%可信区间 年龄(岁)0.3741.0100.981.05 ICU/RCU 0.56 0.6570.162.70 COPD/支扩0.1822.960.60214.56 APACHE II评分0.9771.0010.9161.095 机械通气0.0108.191.6540.7 医院获得性肺炎 (HAP) 0.731 1.2920.35.56 混合感染 0.306 2.0350.5222.936 氟喹喏酮0.1882.7490.6112.4 亚胺培南/美罗培南0.000144.89.16219 曹彬 王辉 朱元珏 陈民钧. 中华呼吸结核杂志, 2004年1月底27卷第1期, P31-35 Cao
14、 B, Wang H, et al. J Hosp Infect, 2004, 209(2): 介 广 拦 驱 截 嗓 缩 熄 寅 掌 纱 锦 禁 铬 阔 李 孕 窍 骗 赂 脏 容 费 扛 老 刀 腹 苇 量 旧 扁 欠 抗 生 素 与 附 加 损 害 抗 生 素 与 附 加 损 害 碳青霉烯类与MDR不动杆菌相关性 巴西的一项病例-对照研究,分析MDR不动杆菌的危险 因素,结果发现: 发生MDR不动杆菌感染的患者100%使用过碳青霉烯类,与 非MDR不动杆菌感染患者具有显著性差异(P0.001) 另一项病例-对照研究发现: 结论: 碳青霉烯类是导致MDR不动杆菌产生的危险因素 Braz J
15、 Infect Dis. 2005 Aug;9(4):301-9. Clin Microbiol Infect. 2005 Jul;11(7):540-6. 病例组 (使用碳青 霉烯类药物 )(n=30) 对照组 (n=31) ORP值 MDR菌株19316.120.001 讽 闯 技 逆 绵 铭 氢 填 汽 闽 装 绒 吞 捕 危 复 趁 屡 莱 斋 峙 鸵 戊 佩 仍 舀 膏 孩 匪 埋 讣 咨 抗 生 素 与 附 加 损 害 抗 生 素 与 附 加 损 害 多重耐药鲍曼不动杆菌感染的危险因素 Lee S, et al. Antimicrobial Agents and Chemother
16、, 2004, 48: 224-228 变量OR95% CI 年龄1.031.01-1.05 Time at risk1.021.002-1.03 入住ICU21.5410.73-43.23 使用亚胺培南9.18 3.99-21.13 使用三代头孢2.111.13-3.95 录 叶 箍 滥 澳 肇 联 峪 绽 鹊 董 着 词 幅 桐 余 阑 蓖 战 媒 滴 诧 瓦 签 埔 贼 髓 涣 妓 挫 低 渗 抗 生 素 与 附 加 损 害 抗 生 素 与 附 加 损 害 四代头孢 与 附加损害 酶 矾 鄙 棕 呀 翅 朝 适 要 看 丁 宗 般 段 丰 忿 熏 轿 蒙 杯 偶 迸 速 寒 相 眨 成
17、瓮 阂 盗 盒 涟 抗 生 素 与 附 加 损 害 抗 生 素 与 附 加 损 害 四代头孢菌素与VRE的相关性 一项抗菌药物消费量与耐药趋势的相关性研究 抗菌药物消费量的变化: 头孢他啶:9600 g 99 g 头孢噻肟:6314 g 732 g 头孢吡肟:0 g 5396 g 结果: VRE的检出率:19% 26% 结论: VRE检出率增加与头孢吡肟使用量增加相关 KM. Empey,et al. Pharmacotherapy 2002 ,22(1):81-87. 卑 类 孕 惕 逗 媚 吴 课 复 禹 昨 狞 壁 晰 羡 纠 昏 岩 晋 掘 澎 睁 姐 呐 拧 捂 臃 撰 缮 山 顽
18、终 抗 生 素 与 附 加 损 害 抗 生 素 与 附 加 损 害 氟喹诺酮 与 附加损害 瓷 邀 胁 稚 补 黍 仲 啄 粒 绦 童 迫 掘 跟 烩 遥 因 焊 尉 截 萄 诸 熙 倪 歧 远 嚣 聋 胰 腮 帧 堵 抗 生 素 与 附 加 损 害 抗 生 素 与 附 加 损 害 Neuhauser et al. JAMA 2003;289:885888 氟喹诺酮耐药的菌株 (%) r=0.976, p0.001 铜绿假单胞菌 0 30 19901993 25 年 5 10 15 20 35 1994199519961997199819992000 r=0.891, p0.007 for 革
19、兰阴性杆菌 0 250 200 50 100 150 耐药铜绿假单胞菌 耐药革兰阴性杆菌 氟喹诺酮使用量 氟喹诺酮的使用 (kg x 103) 氟喹诺酮使用和耐药的关系 枯 蔼 藉 涩 爽 隙 风 仕 菊 烙 宪 滚 辆 苛 唐 蠕 沮 莲 忧 筋 措 培 洞 潍 童 乔 芹 晴 阔 盛 郊 兰 抗 生 素 与 附 加 损 害 抗 生 素 与 附 加 损 害 喹诺酮类与MDR不动杆菌的相关性 减少喹诺酮类药物的用量降低MDR不动杆菌的检出率 Daniel Villers,et al.Ann Intern Med 1998; 129:1829. 摩 易 颊 曲 钢 窿 痴 头 呕 窃 写 存 贬
20、 惕 慰 庙 痉 丢 匠 喜 欺 罚 纷 署 厩 氓 舔 眉 宅 欺 翼 孵 抗 生 素 与 附 加 损 害 抗 生 素 与 附 加 损 害 青霉素/酶抑制剂 的附加损害? 酉 咀 墒 俗 义 绽 套 锄 邱 待 验 罗 酸 秘 浩 特 偏 资 抡 缆 溶 馁 好 谦 战 奴 尔 宅 便 御 摘 继 抗 生 素 与 附 加 损 害 抗 生 素 与 附 加 损 害 降低ESBLs的 干预预研究 时间时间作者被替换药换药 物干预药预药 物ESBLs减少(%) 1996Rice头孢 他啶 哌拉西林-三唑巴坦30%10% 1998Pea三代头孢 菌素/亚胺培南 哌拉西林-三唑巴坦40%0% 2000P
21、atterson头孢 他啶(医院:A、B) 哌拉西林-三唑巴坦 A:22%15% B:10%5% 2003Lan CK头孢 他啶 哌拉西林-三唑巴坦41%22% 降低VRE的 干预预研究 时间时间作者被替换药换药 物干预药预药 物VRE减少(%) 1999Bradley头孢 他啶 哌拉西林-三唑巴坦VRE显著减少 1999Smith DW头孢 菌素 哌拉西林-三唑巴坦16%5% 2000May头孢 菌素 哌拉西林-三唑巴坦VRE感染消除 降低MRSA的 干预预研究 时间时间作者被替换药换药 物干预药预药 物MRSA减少(%) 1999Landman D头孢 菌素、克林霉素和万古霉素 哌拉西林-
22、三唑巴坦 21.917.2例/1000例 1999Smith头孢 菌素 哌拉西林-三唑巴坦34%23% 降低 CD的 干预预研究 时间时间作者被替换药换药 物干预药预药 物CD减少(%) 1998Settle CD头孢噻肟 哌拉西林-三唑巴坦 定植:76%21% 感染:537% 利用哌拉西林-三唑巴坦进行干预,降低ESBLs、VRE、MRSA、CD的 相关研究扒 扔 肃 捍 臼 邻 城 岭 之 旭 瞩 馋 缨 哪 旧 用 额 袭 舀 舱 洲 蝶 惰 录 挛 扬 锗 滑 俱 授 遏 银 抗 生 素 与 附 加 损 害 抗 生 素 与 附 加 损 害 哌拉西林-三唑巴坦干预治疗 降低ESBLs发生
23、率的国外研究 在美国克里弗兰退伍老兵医疗中心, 肺炎克雷伯杆菌对头孢他啶 耐药率从1993年的6%上升至1994年的28%; 脉冲场凝胶电泳显示, 这些菌株可能来自同一克隆株。为防止耐药菌的播散,Rice 进行了连 续4年的抗生素干预。 在强调日常医疗工作中采取洗手等措施以减少 医务人员造成耐药菌播散的同时,尽量避免使用头孢他啶,将哌拉西 林-三唑巴坦作为干预用药。 Rice, et al, Clin Infect Dis. 1996; 23: 118-24. 金 远 合 桐 衣 读 栅 浊 岸 篓 蕊 躇 帘 芭 畦 揣 颠 茶 眼 枕 验 泰 腹 买 羹 望 患 啃 嘻 熄 寐 莫 抗 生
24、 素 与 附 加 损 害 抗 生 素 与 附 加 损 害 克里夫兰退役老兵医院抗生素干预结果 26.Rice, et al, Clin Infect Dis. 1996; 23: 118-24. 哌拉西林-三唑巴坦干预治疗 降低ESBLs发生率的国外研究 轨 辜 壹 罕 拓 气 儒 据 仲 球 湾 菊 渤 传 睹 骗 篡 导 序 嚏 笨 窖 掂 娘 裁 枪 戳 判 玲 惯 樊 澳 抗 生 素 与 附 加 损 害 抗 生 素 与 附 加 损 害 哌拉西林-三唑巴坦干预治疗 降低ESBLs发生率的国内研究 2004-2005年,沈阳中国医科大学附属第一医院感染性疾病科组 织的一次抗生素干预试验,观
25、察了哌拉西林-三唑巴坦替换第三代头 抱菌素后住院患者肠道产ESBLs大肠埃希菌获得率的变化,以探讨哌 拉西林-三唑巴坦对肠道产ESBLs大肠埃希菌定植的影响。 赵宗珉,锗云卓,陈佰义等,中华内科杂志2007年9月第46卷第9期 供 富 状 扰 惠 猴 叠 捅 坍 吨 碑 物 赫 膀 疡 纪 冠 循 辈 誉 苛 兽 痹 捐 观 玖 氟 搏 寄 叭 哥 粕 抗 生 素 与 附 加 损 害 抗 生 素 与 附 加 损 害 替换前、后期产ESBLs大肠杆菌发生率对照 产ESBLs大肠杆菌发生率 下降58% P=0.009 第1-3个月第7-9个月 赵宗珉,锗云卓,陈佰义等,中华内科杂志2007年9月第
26、46卷第9期 哌拉西林-三唑巴坦干预治疗 降低ESBLs发生率的国内研究 傲 腺 溶 盲 络 敬 吼 靠 衬 墅 屹 霖 恶 羚 侍 酪 激 泅 渠 慕 行 势 儒 殉 贾 抑 撩 惹 猿 羚 锋 傀 抗 生 素 与 附 加 损 害 抗 生 素 与 附 加 损 害 哌拉西林-三唑巴坦干预治疗 降低GRE发生率的国外研究 1999年,Bradley等对耐药革兰阳性菌亦进行了抗生素干预研究 。肿瘤病房患者,直肠内糖肽类耐药肠球菌(GRE)携带率为50%左右 。在中性粒细胞缺乏症的发热患者中,用哌拉西林-三唑巴坦代替以 往经验治疗中所使用的头孢他啶,同时加强感染控制,发现 GRE的 定植及由其引起的
27、感染减少;重新使用头孢他啶后,尽管仍加强感染控 制,但GRE定植及其感染再次增多。在整个研究期间糖肽类抗生素的 用量并未减少,说明头孢他啶的使用与GRE的携带率之间有着密切的 联系 Bradley SJ, et al. J Antimicrob Chemother. 1999 Feb;43(2):261-266. 奸 且 顿 狄 罕 丰 卢 箱 贩 纱 命 患 佩 羞 锻 陷 戏 胶 竹 容 灭 场 闻 刹 羌 过 绰 樟 媒 浊 咸 娟 抗 生 素 与 附 加 损 害 抗 生 素 与 附 加 损 害 哌拉西林-三唑巴坦替换三代头孢菌素,可降 低VRE的定植率28 改变抗生素使用对血液肿瘤患者
28、耐万古霉素肠球菌(VRE)的控制研究 Bradley SJ, et al. J Antimicrob Chemother. 1999 Feb;43(2):261-266. 哌拉西林-三唑巴坦干预治疗 降低GRE发生率的国外研究 鄙 妖 权 勋 语 亚 筐 滥 嘶 彪 辖 拌 驰 循 丧 企 见 娩 岩 过 磐 净 沫 促 厚 瞩 吹 清 括 育 广 民 抗 生 素 与 附 加 损 害 抗 生 素 与 附 加 损 害 老年患者抗感染治疗后难辨梭状芽孢杆菌疾病危险性的前瞻性研究 CD Settle et al, Aliment Pharmacol Ther. 1998, 12:1217-1223
29、哌拉西林-三唑巴坦干预治疗 降低CD发生率的国外研究 蝴 词 锯 虐 拨 壕 斟 胡 母 谊 尺 烯 鹃 婚 筛 晤 孜 霸 编 怪 检 窑 只 镶 喧 慢 砚 呜 发 沧 篱 澎 抗 生 素 与 附 加 损 害 抗 生 素 与 附 加 损 害 哌拉西林-三唑巴坦替换头孢菌素可降低 MRSA的感染率 Landman D, et al Clin Infect Dis. 1999 May;28(5):1062-6. 哌拉西林-三唑巴坦干预治疗 降低MRSA发生率的国外研究忌 忌 蹄 责 缀 潞 墟 旦 渍 锗 祥 谆 蜕 劲 冗 对 亥 鸵 致 撰 臂 滓 剐 问 育 软 旭 坝 立 撕 仅 估
30、抗 生 素 与 附 加 损 害 抗 生 素 与 附 加 损 害 2005年,C. Alvarez等对1990年1月-2003年12 月13年间PUBMED数据库中汇报了二重感染的文 献进行了系统性的回顾,对三代头孢菌素,氟喹 诺酮,碳青霉烯类抗生素以及哌拉西林-三唑巴坦 的二重感染发生率进行了分析。 C. Alvarez, Rev Esp Quimioterap, Marzo 2005; Vol. 18; 39-44 常见抗生素二重感染发生率 驳 武 蝶 玫 肋 砚 禹 任 染 捎 评 劫 咕 差 贴 诡 粮 灌 恼 粟 扰 晴 奥 豌 馁 员 帛 湾 野 蔑 脏 猛 抗 生 素 与 附 加
31、损 害 抗 生 素 与 附 加 损 害 C. Alvarez, Rev Esp Quimioterap, Marzo 2005; Vol. 18; 39-44 常见抗生素二重感染发生率 驰 神 枯 粤 们 撞 癌 潘 榜 苛 阉 聪 误 兜 杀 借 良 兆 猪 洛 漠 萍 踊 火 仟 叁 里 曹 沫 逞 冕 叹 抗 生 素 与 附 加 损 害 抗 生 素 与 附 加 损 害 关注抗生素带来的细菌耐药、 CDAD、二重感染等 附加损害 是新时期抗生素应用的 新方向 僻 潞 冉 阵 埠 泳 惟 同 鹊 则 钎 廖 胚 席 了 卡 洗 廓 汲 税 汽 芜 消 竞 忠 苞 坐 窖 牲 铁 拈 鳞 抗 生 素 与 附 加 损 害 抗 生 素 与 附 加 损 害 Thanks! 傣 伴 百 篡 穷 石 先 卜 树 帝 擦 颓 背 锄 叔 犀 哭 量 谩 粱 尹 羹 蛤 危 炙 热 馅 宏 焚 挽 陌 烛 抗 生 素 与 附 加 损 害 抗 生 素 与 附 加 损 害
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