医学资料-儿科病历书写范文.doc
《医学资料-儿科病历书写范文.doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《医学资料-儿科病历书写范文.doc(13页珍藏版)》请在三一文库上搜索。
1、儿科病历书写范文入院病历姓名 李俊林 性别 男 年龄9月 籍贯 福建省东山县 民族 汉 住址 福建省东山县XX镇XX村XX号亲属姓名 儿母吕舒敏 入院日期 2010年12月6日9:00时病史记录日期 2010年12月6日9:40时病史陈述者 儿母 可靠程度:可靠 过敏史:未发现主诉:咳嗽3天,加重伴发热、气急3天。现病史:患儿于12月1日晨起,在着凉后流清涕,鼻阻,继而咳嗽,为阵发性干咳,无痰。2天后咳嗽加重,有疾,不易咯出。12月4日起发热,385395(肛温),同时伴轻度气促,哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到当地医院就诊,口服罗红霉素等治疗2天,但咳嗽仍未减轻。1
2、2月5日来院门诊,予头孢地嗪肌注治疗。今晨因高热398,咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差,发热后尿黄量少,大便每天1次,干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐,腹泻和抽搐。个人史:胎儿及围产期情况:第一胎第一产,足月顺产。于2010年3月3日生于东山县妇幼保健院,娩出时体重 31kg,apgdr评分 10分,无畸形及出血。母妊娠期体健,无感染发热史,无药物过敏及外伤等病史。喂养史:母乳少,以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐,2个月后加米汤,5个月后加蒸蛋,6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉,未加服鱼肝油。发育史:3个月会抬头,4个月会笑认妈,7个月能扶坐、出
3、牙,现能叫爸爸妈妈,能扶站,尚不能迈步。生活习惯:每晚睡眠1012小时,白天睡23小时,易惊醒,大便每天1次,成形,色黄。预防接种史 生后1周接种卡介苗,6个月时服小儿麻痹糖丸,7个月注射百自破三次联疫苗。过去史:一般健康状况 平时易出汗,6个月后患感冒、支气管炎各1次,无气喘病史。传染病史 无麻诊、水痘等传染病史。过敏史 无药物及食物等过敏史。外伤手术史 无外伤手术史。无输血史。家族史:父母年龄及健康状况 父29岁,母28岁,均为工人,非近亲结婚,身体健康。家庭成员情况 祖母60岁患冠心病,家庭成员中无支气管气喘、结核患者,无遗传病史。家庭环境 经济情况和住房条件一般,患儿由祖母照管。 体
4、格 检 查一般测量体温389(R),脉搏140min,呼吸38min,血压94/74kpa(7055mmHg),体重80kg,身长74cm。,坐高425cm,头围45cm。胸围44crn。一般状况 发育正常,营养中等,自动平卧位,神志清楚,精神差。皮肤 皮肤弹性正常,无黄染,无皮疹出血点,无水肿,腹壁皮下脂肪厚15cm。淋巴结 全身表浅淋巴结不肿大。头部头颅 头颅轻度方形,骨缝闭合,前囟约 2020cm,平,毛发稀疏、细黄、欠光泽,枕部环形脱发,无皮脂溢出,无疤痕。眼部 双眼窝不下陷,哭有泪。球结膜不充血,无出血,睑结膜不苍白。巩膜无黄染,眼球活动正常,无斜视,无震颤。耳部 两侧耳郭无畸形,外
5、耳道无溢液耳屏无压痛,耳郭无牵拉痛,乳突区无红肿及压痛。鼻部 外形正常,轻度鼻翼扇动,鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。口腔 四周轻度发绀,口唇无疮疹,无口角较裂,乳齿,齿龈无红肿,口粘膜无疮疹,无出血及溃疡,无假膜附着,两侧腮腺管开口处无红肿,舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中,咽反射正常,扁桃体不肿大,无声嘶。颈部 颈软,两侧对称,无肿块,气管居中,甲状腺不肿大,无异常搏动,颈静脉无明显怒张。胸部胸廓 呈圆桶形,无鸡胸及漏斗胸,有轻度郝氏沟及肋缘外翻,胸壁无肿块。 肺脏视诊:呼吸深快,腹式呼吸为主,右侧呼吸运动较左侧稍浅。触诊:哭时语颤两侧略增强。叩诊:两肺上部均呈清音,两肺下部反响较上部低,肺下
6、界在右肩肿下角第9肋间,呼吸移动度约05cm。听诊:双肺中下部可闻中等量中细湿罗音,以右肺为著。心脏 视诊:心前区不隆起,无异常搏动,心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。触诊:心尖搏动位置同视诊,搏动范围约15cm,无抬举感,无震颤。叩诊:心上界在第 2肋间胸骨左缘外2cm,心左界在第四肋间锁骨中线外 1cm,心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约05cm处。听诊:心率140min,心音略低,节律齐,各瓣音区未闻及杂音。P2A2。腹部 视诊:腹平,对称,未见胃肠蠕动波,无脐问。触诊:腹部柔软,无压病,无肌紧张,未触及肿块。肝下缘距右锁骨中线助缘25cm,脾下缘距左锁骨中线助缘1cm。质均软,边缘
7、略钝,无触痛,膀胱未及。叩诊:无移动性浊音,无波动感,无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间,肝脾区无叩击痛。听诊:肠鸣音不亢进,胃区无振水声,腹部无血管杂音。外阴及肛门 外生殖器外观正常,两侧睾丸均已降至阴囊,阴囊无水肿,包皮能上翻,肛门周围无糜烂,无直肠脱垂,无肛裂。脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲,活动正常。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形,关节局部无红肿,自动与被动活动不受限制,肌张力本减低,肢端不发绀,无杵状指趾。股动脉及肱动脉无枪击音。神经系统 感觉反应正常存在,腹壁反射,两侧膝腱反射、提睾反射存在,巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。检验及其他检查血常规:Hb110g/L,RBC4010
8、12L,WBC120109L,N70,L30。大便常规:黄色软便,镜检阴性。尿常规:蛋白阴性,WBC 23HP。X线胸片:双肺野中下部小斑片状模糊阴影,右肺为著,心肠未见明显异常。 小 结李俊林,男,9个月,因咳嗽3天,加重伴发热气急3天入院。病初为阵发性干咳,2天后咳嗽回剧,有疾,第4天发热伴轻度气促和具扇,经口服红霉素和对症治疗无效,改用素霉素治疗一天。因症状加重收住院。病后无声嘶、气喘,也无盗汗、咯血等症状。体检:体温39(R)脉搏140min,呼吸38min,精神差,轻度方颅,前由2020cm,平,枕部坏形脱发,轻度鼻扇,口周哭闹时发绀,咽部充血培三凹征,轻度郝氏沟和助缘外翻。呼吸稍快
9、,语颤略显增强。两肺中下部可闻中等量中细湿罗音,以右肺为著。心率140min,节律齐,肝下缘在右锁骨中线助缘下25cm,脾下缘在左锁骨中线肋缘下05cm,质软。WBC 120109L,N70,L30。X光线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。出院诊断 初步诊断 1支气管肺炎,急性 1支气管肺炎,急性 2佝偻病,活动期 2佝偻病,活动期 周火旺 周火旺2010 12月13日 2010 12月6日 2010-12-6 诊断讨论与诊疗计划(一)诊断讨论本例临床特点为:19个月婴儿,咳嗽3天,加重伴发热气促3天入院。2有轻度呼吸困难的症状体征。3双肺中下部可闻中细湿罗音,X线显示两肺中下部小斑片状模糊阴
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 医学 资料 儿科 病历 书写 范文
链接地址:https://www.31doc.com/p-5180560.html