医疗保险原理与方法.ppt
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1、医疗保险的基本理论与方法,陈迎春 2008.10,医疗问题,当前我国医疗问题的透视,医疗-三大热点民生问题之一。(教育和住房) 问题多多: 总的看,“看病难” “看病贵” “因病致贫” “因病返贫” “医疗纠纷” 现象比较突出。 具体看,有贩号的,有捅死医生的,有掐死亲人的,有弃病儿于医院的,有闹出天价医疗费的,有医生拿回扣收红包的等等。 顺口溜:小病拖,大病扛,重病等着见阎王 救护车一响,一头猪白养,原因何在:与卫生医疗体制改革,医疗活动的特点以及医疗保险(保障)制度的缺失有关。 医疗卫生体制改革问题 南方周末:中国医改20年 医疗卫生体制改革失败原因之探讨,中国医改之争,国务院发展研究中心
2、课题组对中国医疗改革的评价与建议(2005年)(节选) “改革开放以来,中国的医疗卫生体制发生了很大变化,在某些方面也取得了进展,但暴露的问题更为严重。从总体上讲,改革是不成功的 。” “体制变革所带来的消极后果,主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。” 医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化 : 在供给层面,基本形成了商业化、市场化的服务提供模式; 在需求层面,医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人消费品 。,建议-核心问题在于强化政府责任 强化政府的筹资和分配功能 全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展 http:/ 医疗消费的需求弹性比较小; 医疗活动的技术相关度高;
3、医疗活动的伦理色彩浓; 医疗消费具有经常性和不确定性; 医疗活动具有信息不对称性; 医疗活动特别是医疗保险中常出现道德风险;,新医改方案,关于关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿) 三、完善医药卫生四大体系,建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度 建立覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系四位一体的基本医疗卫生制度,四大体系相辅相成,配套建设,协调发展。 (六)加快建设医疗保障体系。 加快建立和完善以基本医疗保障为主体,其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充,覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。 建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。城镇职工基本医疗保
4、险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系,分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。,医疗保险概述,一、基本概念,风险与保险: 风险(risk),是指某种不利事件发生的可能性或某种事件预期后果估计中较为不利的一面。 风险具有必然性、损失性和不确定性三个基本特征 保险(insurance),是指投保人根据合同约定向保险人支付保险费用,而保险人在投保人发生风险损失时,按合同约定承担相应赔偿责任的一种合同安排或财务安排。 保险功能:融资功能 、经济保障功能 、分配功能 、社会功能,疾病风险与医疗保险 疾病风险是指由于人身所患疾病而带来的经济
5、、生理、心理等方面损失的风险。具有风险的客观性、偶然性和损失性外,还具有风险危害的严重性、风险的社会性和复杂性等特征。 医疗保险是指被保险人在发生疾病风险时由保险人分担和补偿医疗费用的一种保障行为。医疗保险的理论基础是:虽然对每个人而言,患病或受伤害是不可预测的,但对于一个人群整体而言,则是可以预测的。按照大数法则,医疗保险社会共济的特性,可以帮助人们提高抵制疾病风险的能力。 medical insurance health insurance,二、医疗保险分类,按保险覆盖范围分类: 基本医疗保险 补充医疗保险。 按保险的性质分类: 社会医疗保险; 商业医疗保险。,社会医疗保险和商业医疗保险,
6、共同之处在于:保险的标的都是人的身体或生命,两者都具有互助共济,分担风险、保障生产、安定生活的功能。 区别: 社会医疗保险一般由政府组织筹划和经营,属于劳动和社会保障范畴;而商业医疗保险则由私人企业或经营性企业自主经营,属于一种金融活动。 社会医疗保险由国家通过立法强制实施;而商业医疗保险的投保是自愿性的,它遵循谁投保,谁受保的原则。 社会医疗保险一般是非营利性的,是以实现法律规定和社会政策为目的;而商业医疗保险一般不涉及社会目的,它是由专门的保险机构按照商业原则自主经营,自负盈亏,自我发展,其运营的根本目标是利润。 社会医疗保险一般实行多方筹资的原则,保险基金来自用人单位和职工个人缴纳的保险
7、费以及国家补贴,个人缴纳的多少与保险给付的多少不成正相关;而商业医疗保险则是在自愿投保的基础上,由个人缴纳保费,个人缴纳保费的多少视险情而定,保险人向被保险人支付保险金的资金,全部来源于投保人缴纳的保险费所形成的保险基金,投保人个人投保的多少与给付的多少成正相关。 1、性质不同:福利性强制性营利性与投退保自愿性; 2、对象不同:政策、法律规定者符合投保标准者; 3、关系不同:法律为基础合同确定的权利义务关系; 4、负担程度不同:国家单位个人三者全由被保险人; 5、给付标准不同:根据病情按保险合同定额。,疾病风险的特殊性,风险损失的严重性 风险的复杂性 风险诱因的多样性 风险的普遍性 风险的社会
8、外溢性,疾病风险的普遍性和社会外溢性特征,决定了医疗保险也应是社会性的,医疗保险的形成与发展过程,1883年,俾斯麦政府推出“疾病社会保险法案”。这一法案的推出,标志着世界上第一个社会医疗保险制度的产生。该法案规定:收入低于一定标准的工人,必须参加疾病基金会;基金会的基金通过雇主和雇员共同交纳保费的形式强制筹集。 1978年,世界卫生组织在苏联阿拉木图召开有关“初级医疗服务”的国际会议,会议呼吁改进社会医疗保险,以使医疗资源能更合理分配,并提出了“2000年人人享有医疗保健”的战略目标。这个目标受到各国政府的赞同。1987年,第40届世界卫生大会再次强调建立社会医疗保险制度是实现上述目标的最重
9、要的手段。 20世纪90年代以来,许多国家针对本国医疗制度的问题,开始对本国医疗保险制度进行革。从各国的改革情况看,公平与效率仍是医疗保险制度设计与改革的根本目标,但不同国家的改革的侧重点有所不同。 发达国家医疗保险制度改革侧重点主要为: (1)将市场机制的作用引入医疗领域,目的是借助于市场的竞争机制刺激社会保障和社会福利质量与数量的发展。 (2)扩大保险的覆盖面。例如:美国1993年克林顿政府提出建立一个普遍的医疗保险制度的改革方案,尽管方案被否定,但其改革的方向是很明确的。 (3)实现医疗保险基金筹集的多元化。其目的就是发挥各方面的积极性,使政府、企业、社区、家庭、个人共同承担医疗保险费用
10、的责任,减轻国家财政压力。 (4)进行各种支付方式的改革,以增强医疗服务供需双方的费用意识,节省医疗保险开支。 发展中国家医疗保险制度改革的侧重点与发达国家有很大的不同,主要是以扩大医疗保险覆盖面为主,以实现世界卫生组织提出的“到2000年人人享有医疗保健”的目标,医疗保险的经济分析,医疗保险需求与供给,医疗保险需求(medical insurance demand),是指医疗保险消费者在一定的时期内,一定医疗保险费(价格)水平下,愿意并且能够购买的医疗保险数量。 形成的两个条件:消费者有购买医疗保险的意愿;消费者有购买医疗保险的支付能力。,医疗保险需求曲线,消费者追求效用最大化(maximi
11、ze utility),Eu=PiU1+(1-Pi)U3 : Pi-患病概率 U1-消费者患病造成经济损失后的效用 U3-消费者未患病时拥有的财富所带来的效用。,预期效用曲线,财富的边际效用递减规律,总效用曲线与预期效用曲线,医疗保险需求的影响因素 疾病风险程度 。疾病风险程度对医疗保险需求的影响主要表现为两个方面:疾病发生的概率。当疾病发生的概率不确定性大,消费者的支付意愿更高。疾病损失的幅度。疾病的预期损失幅度越大, 消费者对医疗保险需求量也越大。 医疗保险价格 医疗保险作为一种商品,符合需求的一般规律:价格(保险费)越高,医疗保险的需求就越小。 消费者收入水平 从一般的需求规律看:因为收
12、入水平会影响消费者的支付能力和支付意愿,因此,收入水平提高,会带来需求的增加;相反,收入水平降低,会导致需求的减少。但医疗保险需求不完全符合这一规律。对于医疗保险而言,往往收入很高或很低的消费者对医疗保险的需求相对不大。这是因为收入高的消费者,因疾病导致的财富损失和购买医疗保险所导致的财富损失对其财富总量的影响不大;而对于低收入的消费者来说,其预期效用曲线和总效用曲线基本重合,降低了他们对医疗保险的需求。 其他因素 如利率的高低,消费者避险的心态,消费者受教育程度、医疗费用负担方式、消费者年龄和健康状况、消费者的保险意识等都会对医疗保险的需求有一定影响。,医疗保险供给(medical insu
13、rance supply)是指医疗保险机构在一定的时期内,一定的医疗保险费(价格)条件下,愿意并且能够提供的医疗保险服务的总量。 形成医疗保险供给也有两个基本条件:医疗保险机构有提供医疗保险服务的愿望;医疗保险机构必须具备一定的医疗保险服务的提供能力。,保险供给者在追求利润最大化过程中表现出以下几种特有的经济行为: 保险产品的生产成本中,除投入要素的成本外,很大一部分是用于补偿给被保险人的医疗保险费用。保险供给者可以通过“风险选择”的方式,尽量吸收收入高、支付能力强,且身体健康的人群参保,扩大保费收入与医疗费用补偿之间的差额,从而获得更大利润。 在医疗保健系统中,医疗保险市场与医疗服务市场是不
14、可分割的整体。因为保险成本中最重要的一部分是补偿的医疗费用,而补偿医疗费用的多少又主要取决于医疗服务的运行情况和医患双方的费用意识。因此,医疗保险机构会采取多种方式,比如对需方的费用分担方式和对供方费用支付方式改革,来提高医疗服务供需双方的费用意识,达到控制医疗费用的目的。 由于人们对医疗服务的需求不断增长,医疗服务的手段和技术不断进步,现有的资源无法满足向人们提供所有的医疗服务,因此,医疗保险机构通常对承保的内容加以限制。 因为医疗保险机构还具有融资的功能,因此,医疗保险机构还表现出金融机构所特有的行为规范,即把积累的暂时不需要偿付的保险基金用于短期贷款以及流动性较强的投资和一部分中长期投资
15、,以此来降低其积累的保险基金的机会成本,增加盈利;同时,也为降低保险费提供了物质条件。,医疗保险供给的影响因素 1保险价格 2保险成本 3承保能力 承保能力要素包括:保险经营资本;纯保险收入保险机构数量及分布保险从业人员的数量和素质保险业的工作效率。 4保险业的信誉程度 5供给的难易程度,医疗保险中的道德损害和逆向选择,医疗保险道德损害(moral hazard)是指由于医疗保险的第三方付费而引起的消费者或医疗机构态度和行为上的变化。 道德损害的后果:一方面浪费了大量资源;另一方面,会导致医疗保险费提高,抑制医疗保险需求和供给。 道德损害的控制措施如:采取相应的费用支付机制,限制医疗服务提供量
16、;强化个人医疗费用分担机制,增强消费者费用意识;及时掌握被保险人的动态、加强保险机构的经济化、法制化管理等。,医疗保险逆向选择(adverse selection)也是由信息的不对称引起,是指由于消费者个人比保险机构更了解自己的疾病风险情况,他们在健康时,往往参加医疗保险的意愿不强;而有病时,则更愿意参加保险。 逆向选择的结果:参保者多为高风险者,导致医疗保险失去了风险共担的作用,保险费较高,保险机构面临经营风险。 控制逆向选择的办法:强制参加保险;团体保险;按人群的年龄、性别、职业和健康水平精确计算不同价格水平下的保险费等。,风险选择(risk selection)由于医疗保险市场信息的不对
17、称,医疗保险机构为了追求更大的利润(或规避风险),在提供医疗保险待遇时,要对承保对象进行选择,把年轻、收入高、风险事故发生概率低的人吸纳投保,而把年龄偏大、疾病发生较为频繁、残疾人等排除在外,这就是保险机构的风险选择行为。 保险机构风险选择的结果是将高风险、高成本的人群转嫁给社会,致使保险的公平性降低。,国外医疗保障制度分类,医疗保险费用分担和偿付,医疗保险费用分担和偿付,医疗保险费用偿付范围:社会医疗保险而言,医疗保险费用偿付的范围主要为基本医疗服务项目,包括各种基本的治疗性服务、辅助性服务和基本药物。 医疗保险费用分担,是指医疗保险费用由被保险人和保险人共同分担。医疗保险费用的分担主要有扣
18、除保险、共付保险、限额保险等几种方式。,基本医疗保险内容的界定,基本药物 基本技术 基本服务 基本费用,基本医疗保险的用药范围,基本医疗保险的用药范围,主要采用基本医疗保险药品目录进行管理。 我国目前实施的医疗保险制度改革方案中把“药品目录”中的药物分为两大类,并给予不同的报销政策。 可报销的基本药物,也称“甲类目录”; 部分报销的基本药物,也称“乙类目录”,基本医疗技术,基本医疗技术是指为诊断和治疗疾病所必需的适宜医学技术,包括在临床诊断和治疗的技术服务项目、技术手段和技术装置与卫生材料。 根据诊疗技术的应用范围、成熟程度以及成本高低,分别制定不同的报销政策,纳入或部分纳入基本医疗保险的报销
19、范围。,基本医疗服务,基本医疗服务是指保证诊断、治疗疾病所必需的、适宜的医疗服务以及与医疗技术活动直接相关的就诊环境、病房条件等辅助性服务设施。 基本服务中的主要项目是床位费,它以综合医院普通病房的平均床位费为标准,此标准及其以下的床位费用纳入基本医疗保险基金支付范围。,基本医疗费用,基本医疗费用是基本医疗的经济学综合指标。 参保职工按照基本药物、基本诊疗技术、基本服务以及基本医疗生活设施规定所发生的医疗费用,按照有关的报销办法,如起付线报销标准、按比例共付额、年度医疗保险最高支付限额(即所谓“封顶线”)等,综合确定基本医疗费用支付额。,扣除保险(deductibles),是指被保险人在就医时
20、先自付一笔固定的费用,其余费用全部或部分由保险机构支付。,扣除保险制度下医疗费用分布,优点: 利用这种方式,个人看病先出一部分钱,有利于产生费用意识,控制消费行为,从而控制医疗费用; 由于医疗服务早期的许多小额费都由个人去处理了,减少管理成本; 当起付线较高的时候,起到了保大病、保高额费用的作用,相对按比例分担有较好的公平性。,缺点 起付线方式可能会成为一些个人和家庭获得必要医疗服务的障碍,特别是当起付线未能与家庭收入挂钩时,对于低收入家庭起付费可能是较大的经济负担。 起付线以上的费用如果不是按比例分担,会使一些人在费用超过起付线后,在一种补偿心理的支配下,过度利用医疗服务,有些人还会将一些服
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