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1、德尔格呼吸机的基本原理和临床应用,-南方医院呼吸机培训,呼吸机基本概念,什么是呼吸机?,呼吸机 电子打气筒!,闭环控制系统 (监测-反馈控制) Vs. 开环控制系统 (送气, 无反馈),呼吸机系统简图,例如: 德尔格Evita系列呼吸机结构图,Display Setting,1、呼吸机管道,分类:成人与儿童管道,区别在于管 腔粗细与其顺应性 材料: 硅胶、PVC材料 消毒方法:物理消毒法、化学消毒法 更换时间: 24h、48h、72h、一周,最完善的配置,最好的管道- 全硅胶管道, 精密的集水杯;,漂亮的外观, 优质的产品,2:呼出阀,开放的呼出阀 可浸泡,高温消毒,Automatic cor
2、rections of volume measurement,3:流量传感器的工作原理,Cold Gas,warmed gas,Hot wire,Hot wire principle,4.湿化,湿化器 1.冷水湿化器-多用于病房吸氧,呼吸机上弃用。 2.加热湿化器-水容器中置加热板或加热丝,吸入气带起水蒸气. 3.双伺服式:加热板+加热丝,消除冷凝水,提高吸入气温度.如:MR850和810系列。 热湿交换器(HME) 雾化治疗和加湿 气管内滴注,温度37 湿度100 含水量44mg/L,吸入气湿化正常的湿化机制,气道湿化的重要性,气体湿化不足可以引起: 破坏气道纤毛和粘液腺 假复层柱状上皮和立
3、方上皮的破坏和扁平化 基膜破坏 气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性,非加热湿化器 (鼓泡式),雾化加湿,利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒,悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的。 与加热蒸汽湿化相比,雾化产生的雾滴不同于蒸汽,水蒸汽受到温度的限制,而雾滴则与温度无关,颗粒越多,密度越大。,Medicament nebulizer,呼吸机气流雾化器,热湿交换器(人工鼻),通过呼出气体中的热量和水份,对吸入气体进行加热和加湿,因此在一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化,减少呼吸道失水。,不适于痰多粘或气道有出血的病人,5 气源 (氧气,空气),一:中央供氧和中央供气(新建ICU都采用) 二
4、:中央供氧和压缩机(普通病房,老的ICU和监护室采用比较多的方式) 三:氧气瓶和压缩机(普通病房) 四:中心供氧和涡轮压缩机(普通病房,急救和转运) 五:氧气驱动(急救和转运) 一般呼吸机的气源要求范围:3-6 bar (kg/cm)。,指令性通气,- 吸气由呼吸机开始 - 气体由呼吸机通过管路和气道送入肺内 - 肺被动扩展 - 胸廓扩展,横膈下降 胸腔内呈正压,6 气道连接,插管,口插管,鼻插管,气道阻塞 炎症/烧伤 通气异常及先天性气管畸形 呼吸功能不全 肺气肿 哮喘 外科情况 耳鼻喉科,部分或全喉切除术 神经系统疾病 昏迷 破伤风,感染 创伤 头面部,气管造口术的适应证,自动泄漏补偿,机
5、械通气流程,Combined delayed/avoided intubations and early extubation will reduce total time of intubation, reduce ICU LOS, and reduce VAP,机械通气的主要模式和设置,机械呼吸四类类型:-控制(指令).辅助.支持.自主的各类特点,吸 气 的 前 提,A: Pressure In 自主呼吸 B: Pressure Out 机械通气,In,Out,Gas Flow,IPPV呼吸三要素:,流速-时间曲线,压力-时间曲线,压力(P ):Pressure 容量(V ):Volume
6、 流速( f ):Flow 时间( t ):Time,吸呼比 ( I : E ) 其中: 吸气相( I ) = 吸气时间(Insp.)+平台时间(Pause) 呼气相( E ) = 呼气时间(Exp.),机械通气的参数设置,通气压力:连接管路近患者端的压力,其代表大气道的压力 峰压:包括克服气道黏性阻力和胸肺弹性阻力两部分的压力 (40cmH2O) 平台压(最大肺泡内压, 35cmH2O) 呼气末压(PEEP):大气道的呼气末压力 (15cmH2O),潮气量 (515ml/kg) 定容型通气,潮气量是预设值,而压力型通气是因变量,呼吸频率 (1220bpm) 预设频率和实测频率,吸气时间 (0
7、.81.2s)和吸呼气时间比(1:1.52) 吸气时间包括送气时间和屏气时间,吸气流速 (40100lpm) 峰流速和平均流速 平均流速送气时间潮气量,潮气量,610ml/kg(理想体重) ARDS的病人潮气量为6ml/kg 阻塞性肺疾病病人的潮气量为68ml/kg 神经肌肉疾病或术后通气支持的病人潮气量为810ml/kg 若平台压高于35cmH2O,应监测平台压和减少潮气量(容许性高碳酸血症) 胸壁顺应性下降时,可提高平台压,呼吸频率,呼吸频率潮气量分钟通气量(理想状态) 设定次数为1215/min,分钟通气量达710L/min 当潮气量及pH降低时,须提高呼吸次数 为避免auto-PEEP
8、需降低呼吸频率 调整呼吸频率以达预期的pH和PaCO2 避免呼吸频率快所产生的auto-PEEP 由于CO2生成过多或无效腔过大而增加分钟通气量(10L/min),吸呼(IE)比,吸气时间取决于流量、潮气量、容量通气中的流量方式 呼气时间取决于吸气时间及呼吸频率 呼气时间通常应比吸气时间长(如IE为12) 若因正压通气反应所致血压下降或出现auto-PEEP,应延长呼气时间(如提高吸气流量、减少潮气量及呼吸次数) 延长吸气时间可增加气道平均压力,在一些病人中可提高PaO2 I E反比(IE11)通气几乎无效 当延长吸气时间,应严密监测血流动力学及auto-PEEP,吸气流速,容量控制/辅助通气
9、时 如病人无自主呼吸,则吸气流速应低于40升/分 如病人有自主呼吸,则理想的吸气流速应恰好满足病人吸气峰流的需要 根据病人吸气力量的大小 和分钟通气量,一般将吸气流速调至40100升/分 压力控制通气时 由预设压力水平和病人吸气力量共同决定 最大吸气流速受呼吸机性能的限制,氧浓度(FIO2),机械通气起始时FIO2为1.0 用脉搏氧饱和度仪或血气分析调整FIO2 如果不能将FIO2降至0.6以下,表明存在分流(肺内分流或心内分流),呼气末正压 (PEEP),维持肺泡不萎陷 增加功能残气量 减少肺内分流 提高肺顺应性,呼气末正压 (PEEP),在以肺泡萎陷为特征的肺疾病中,应用PEEP可提高氧合
10、 在急性呼吸功能衰竭时肺容量明显减少,因此,大多数病人可在机械通气开始时,至少应用35cmH2O的PEEP 在疾病过程中(如ARDS)维持肺泡不萎陷,可减少呼吸机相关肺损伤的可能性,呼气末正压 (PEEP),最佳PEEP 调节PEEP可取得预期的氧合 按压力-容量曲线下拐点以上23cmH2O水平设置PEEP 患COPD的病人,使用PEEP能提高病人切换呼吸机的能力 患左心功能衰竭的病人,PEEP可通过减少静脉回流和左室后负荷,改变心功能,呼气末正压 (PEEP),不良作用 减少心排血量 调整PEEP过程中应监测血流动力学 高PEEP可导致吸气过程中肺泡膨胀过度减少潮气量 单侧肺疾病时,PEEP
11、能导致肺血流向非通气肺区再分布,故可加重氧合障碍,Evita4通气参数设定,Savina通气参数设定,2. 预设通气参数,3. 按压旋钮激活选择,1. 选择新的通气模式,黄灯闪烁,当前通气模式,设置菜单,触发(Trigger) SIPPV,PEEP,F,T,压力触发(-0.5-2cmH2O) 流速触发(13L/min),Reaction time,辅助呼吸由病人的自主呼吸努力触发 如果触发设置太高 增加呼吸功,产生呼吸肌疲劳和呼吸窘迫 如果触发太灵敏(流量越小或负压越低)导致自动触发,传统通气模式 容量策略之IPPV(S),IPPV 本身无触发: 设置触发后成为SIPPV(或IPPV/Assi
12、st): 跟随自主呼吸提供IPPV通气循环; 达到呼气时间末即提供机控通气; 频率可能增加; 分钟通气量可能增加,传统通气模式 容量策略之SIMV,设置参数: 通气目标潮气量Vt; 切换方式时间切换; 频率f,吸气时间Tinsp; 流量flow; 安全 限制压力Pmax(PLV) 肺保护 PEEP; 自主呼吸支持: 触发Flowtrigger; PSV(Ramp) 吸入气体组成氧浓度FiO2;,传统通气模式 容量策略之SIMV,时间切换: 吸气触发窗: 成人5s,儿童1.5s; 与呼气同步开始; 频率稳定;,传统通气模式 容量策略之比较,传统通气模式 压力策略之PCV,设置参数: 通气目标-
13、吸气压力Pinsp; 切换方式时间切换; 频率f,吸气时间Tinsp; 压力斜率; 安全 肺保护 PEEP; 自主呼吸支持: 触发Flowtrigger; PSV(Ramp) 吸入气体组成氧浓度FiO2;,PCV,膈肌的位置及其在呼吸过程中的变化,有自主呼吸的清醒病人,有自主呼吸的镇静病人,镇静并肌松的病人,人机对抗 咳嗽干扰通气,镇静. 通气时间延长, 肺损伤加重,IPPV,PCV,pmax,pmax,传统通气模式 容量策略vs 压力策略,开放式通气 临床优势,开放式通气 临床优势,减少镇静药的使用 主动性自主呼吸 防止肺不张,时间切换: 吸气触发窗: 成人5s,儿童1.5s; 与呼气同步开
14、始; 达到呼气时间末即提供机控通气; 无呼气触发窗; 频率和通气量可能增加; Ramp影响平台时间;,先进通气模式 BIPAPAssist,呼出阀工作模拟,Measurement of exp. pressure,压力支持通气(pressure support ventilation,PSV)是流量切换压力控制的通气模式,前提:自主呼吸 病人吸气触发呼吸机而获设定水平的压力支持(从吸气相开始至吸气流速降到峰压值的25%时停止),优点:(1).可作长期通气支持,可作脱机过渡,可用面罩作无创通气; (2).同步性能好,气道峰压和平均压较低,减少气压伤; (3).可按病人生理情况调整PS水平以提供恰
15、当的呼吸辅助功. 缺点:气道阻力增加或肺顺应性下降时不及时增加PS就不能保证潮气量(解决方法为设置窒息通气) 设置参数:必须调整好的两个参数: 吸气触发灵敏度(-0.5- -1.5cmH2o) 压力支持水平(5-30cmH2o),使Vt达8-10ml/kg,PS过高可致过度通气或呼吸暂停 PS过低可致呼吸困难及呼吸肌疲劳,Pco2上升,Po2下降 PS降至5cmH2o(无创) 及8-10cmH2o(插管,CO PD者)可撤离呼吸机,呼吸机的监测参数,呼吸环 放大环至全屏, 游标显示环的数值 环可以被冻结以便于分析 设置参考环以便比较 环和通气参数可同时显示,方便分析,脱机参数: - 浅快呼吸指
16、数 RSB = f / Vt - 最大吸气负压NIF - Vt ASB = 在一个压力支持通气周期中吸入的潮气量,记录本 所有报警和相关设置均记入记录本中,强大的诊断工具,雾化,雾化器出口 与吸气流速同步 自动调节吸气流速以保持MV恒定 雾化时一定要关闭流量传感器,最好是取下流量传感器,按住直至黄灯亮,雾化出口,正确装卸管路方式,雾化治疗 (选配) 成人 小儿,吸痰模式,按键三秒钟 增氧最长180秒,100Vol.%O2 脱管吸痰时间最长120秒 - 吸痰后再连接,自动增氧120秒 - 在此模式时MV过低及窒息报警不工作,吸痰模式,P0.1 (口腔闭合压),主要测量神经肌肉驱动力 正常值:3-
17、 4mbar(cmH2O),RSB(浅快呼吸指数),RSB= fspont(1/min) / Vt 较低的RSB指数,脱机成功率越高 RSB100 脱机失败率95%,病人带管自主呼吸一分钟: RSB = fspont./ Vt - 在100次/min/L的左侧,95%脱机失败 - 在100次的/min/L右侧,80%成功脱机,Yank K, Tobin MbJ. A prospective study of indexes predicting outcome of trials of weaning from mechanical ventilation. N Engl J Med 1991
18、; 324:1445-50,RSB(浅快呼吸指数),NIF(最大吸气负压),测量呼气之后的最大吸气负压 NIF-30 脱机成功率较高,手动Exp.Hold 键,在最长15秒时间内 测量病人最大吸气压力 (相对PEEP) 数值显示在监测面板2中 用于评估病人脱机成功率,NIV = - 30 cmH2O 考虑病人有脱机能力 有自主呼吸的能力, 有较强咳嗽。,NIF(最大吸气负压),测量呼气之后的最大吸气负压 NIF-30 脱机成功率较高,内源性PEEP,测量:内源性PEEP的第1时间段 成人 最大:7秒 小儿 最大:3.5秒,CO2零位校准后: -按Filter check -连接过滤器和CO2传
19、感器,ETCO2(选配),会对真正紧急的警报进行强调 (让医院的医护人员保持警惕与清醒) 减少重复的取消警报 (减轻医护人员的工作量) 缓解ICU内紧张的空气 (减少不必要的报警) 提供针对医院的特殊设置或者特殊协议,警报设计理念 为什么会有警报管理?,报警范围设置,常见报警的分析和处理,机械通气的适用症,(1).通气不足或低血氧症,面罩吸氧时PaO260mmHg或PaO2/FIO235次/分,Vt1/3正常值时 (2)急性呼衰 中枢性:颅脑损伤,延髓型脊髓灰质炎,高位截瘫等中枢神经功能障碍引致的呼吸停止 周围性:气道梗阻,肺实质性病变如ARDS,COPD,重症肺炎,哮喘急性发作状态,肺栓塞,
20、肺水肿,肺高压,外伤如多发性肋骨骨折 (3)麻醉和术中使用 (4)术后呼吸支持CPB手术,心肺手术,胸腔或上腹部术后呼吸功能不全者,重症肌无力病人胸腺术后呼吸困难者,机械通气的禁忌症,大咯血急性期不适合机械通气 多发性骨折、气胸、张力性肺大泡未适当处理前应慎用 双肺呼吸力学严重不均者,应尽量采用双侧肺通气 低血压及脑损伤、颅内高压患者应控制机械通气的方式,无 绝 对 禁 忌 症,Evita4操作流程,1、连接高压氧气管和空气管,确保输出压力(0.3-0.5MPa) 2、正确连接消毒管路、湿化器、温度传感器和流量传感器。 3、打开呼吸机电源主开关。 4 、回路漏气及回路顺应性测试。 5、选择模式
21、,输入病人理想体重。按旋钮确认后通气。 6、触摸屏调节。按压屏幕键,旋转旋钮,按压确认。 7、关机:按待机键(1)后关闭主机电源。,传感器:,流量传感器标定 氧传感标定,泄漏检查:使用前必须做 - 泄漏 - 顺应性 - 阻力,待机状态仪器检查,操作,开机 进入待机状态 选择成人或小儿模式 调整参数 按待机键,通气治疗开始,待机状态仪器检查,系统检查: - 呼出阀 - 流量传感器 - 湿化器 - 呼吸管道检查 功能检查: - 空气阀的转换 - 安全阀 - 供气、报警、灯,通气模式的选择,1、参数设置(选择) 2、中央旋钮(调整、确认) 3、常规模式的选择 4、其他模式 5、锁键,激活通气模式, 和模式相关的设置键有显示,主要设定一目了然,Savina 操作,1、连接高压氧气管,确保氧气输出压力在0.4MPa(0.3-0.5MPa) 2、正确连接消毒管路、湿化器、温度传感器和流量传感器。 3、打开呼吸机电源主开关(1) 4按压吸气保持,看压力波形是否变化 5、触摸屏调节。按压屏幕键,旋转旋钮,按压确认。 6、关机:按待机键(3)后关闭主机电源。,呼吸机基本维护保养,流量传感器的拆装,Flow sensor,德尔格流量传感器的杀菌消毒,70%酒精中浸泡约一小时 在空气中彻底凉干 不要用高压锅或蒸气消毒,共同进步,共同 演变!,问题? 联系方式:8008203400,
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