子宫切除治疗严重产后出血的指征和方法_陈敦金.pdf
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1、实用妇产科杂志 2013 年 8 月第 29 卷第 8 期Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2013 Aug Vol 29, No8 血、 挽救生命的临床价值。 ( 收稿日期: 2013-05- 27) 文章编号: 10036946( 2013) 0857103 子宫切除治疗严重产后出血的 指征和方法 陈敦金, 孙雯 ( 广州医学院第三附属医院, 广东 广州 510150) 中图分类号: R714. 46+1文献标识码: B 严重产后出血是指胎儿娩出后 24 小时内出血速 度快, 出血量1000 ml, 在发达国家占分娩总数的 1.
2、0% 5. 0%。严重产后出血多导致失血性休克、 弥 散性血管内凝血、 席汉氏综合征等严重产科不良结 局, 是造成母亲死亡的最重要的原因。子宫切除则是 对于严重产后出血患者保守治疗失败, 危及产妇生命 时最终的有效措施, 成功率可达 94. 0% 99. 0%1 。 目前各国各地区报道子宫切除术的发生率各不相同, 大约为 0. 3 2. 72 4 。现将子宫切除治疗严重 产后出血的指征和方法做以下介绍。 1严重产后出血子宫切除治疗的指征 造成严重产后出血的原因主要为前置胎盘、 胎盘 植入、 子宫收缩乏力、 子宫破裂等。当以上原因所致 严重产后出血保守治疗不能有效控制出血时, 则需立 即行子宫切
3、除术, 保证产妇结局安全。 1. 1胎盘因素造成严重产后出血的胎盘因素主要 包括前置胎盘和胎盘植入, 且自 20 世纪 80 年代起胎 盘因素已成为严重产后出血子宫切除的首要原因。 胎盘因素所致的严重产后出血子宫切除率约为 64. 0% 77. 8%, 前置胎盘与胎盘植入分别占严重产 后出血子宫切除的 13. 0% 19. 4% 和 46. 1% 54. 8%2 4 。近年来, 胎盘因素导致产科子宫切除发 生率增加主要是因为剖宫产率的升高, 多次人工流产 史, 造成子宫内膜损伤、 蜕膜发育不良, 再次妊娠时导 致胎盘附着异常, 胎儿娩出后胎盘剥离不完全并且剥 离面血窦开放, 发生严重产后出血。
4、随着彩超及 MRI 检查的应用, 提高了胎盘异常的诊断, 通过完善术前 准备, 从而降低术中与术后不必要的出血及并发症。 尽管如此, 由胎盘因素所致的出血量大、 出血迅速, 保 守治疗多难以控制。子宫收缩剂可降低产后出血的 风险, 但是集中于胎盘因素所致的严重产后出血相关 研究仍不多, 使用不当致部分胎盘剥离造成严重出 血。子宫动脉栓塞对胎盘植入所致的出血成功率约 为 60. 0% 83. 0%1 , 但病情极不稳定的严重产后出 血患者不宜使用, 且胎盘植入子宫肌层存在广泛血管 腔隙伴随大量血流则有可能导致栓塞失败。综上所 述, 当胎盘因素致严重产后出血出现以下指征时, 立 即行子宫切除术:
5、穿透性胎盘植入或胎盘植入面积 大于 10 cm10 cm, 胎盘分离困难, 剥离可造成大量出 血时; 胎盘植入保守治疗合并宫腔严重感染( 如绒 毛膜羊膜炎等) 或穿孔时, 或产妇出现败血症或脓毒 血症时; 严重胎盘早剥, 子宫胎盘卒中时, 子宫收缩 力减弱, 促凝物质进入母血循环, 造成凝血功能障碍, 保守治疗疗效欠佳时; 保守治疗失败, 出血难以控 制, 无生育要求时。胎盘因素致严重产后出血有其特 殊性, 需提早做好子宫切除术准备。 1. 2子宫收缩乏力子宫收缩乏力是造成严重产后 出血最常见的原因, 是子宫切除的重要因素之一。宫 缩乏力性严重产后出血子宫切除率约为 12. 9% 26. 0%
6、2 4 。宫缩乏力性严重产后出血子宫切除原因 较多, 妊娠合并症、 不良孕产史、 子宫病变等原因是宫 缩乏力性严重产后出血常见原因。目前保守治疗多 能有效控制出血, 大大降低了宫缩乏力性严重产后出 血所致的子宫切除。第三产程积极使用子宫收缩剂 可降低宫缩乏力性严重产后出血( 1000 ml) 的风 险, 子宫加压缝合以及子宫动脉结扎操作简单、 安全, 止血有效率达 80% 100%。动脉栓塞治疗严重产后 出血的成功率为 70% 100%, 产后出血患者延迟栓 塞时间、 技术问题是导致失败的原因 1 。因此, 对于 宫缩乏力性严重产后出血患者保守治疗有一定的局 限性, 而选择子宫切除术的指征是:
7、 当保守治疗无效, 出血无法控制, 或产妇出现凝血功能障碍或多器官功 能衰竭时, 需紧急行子宫切除术。 1. 3子宫破裂在上世纪 50 年代子宫破裂致严重 产后出血是子宫切除的首要因素, 过去几十年内子宫 破裂致严重产后出血子宫切除率从 40. 5% 降至 9. 3%, 目前发生率约为 5. 1% 12. 8%, 但在落后的 国家和地区仍可高达 73. 3%3 。子宫破裂发生率显 著下降多与子宫下段剖宫产术取代古典式剖宫产术 密切相关。剖宫产瘢痕破裂、 梗阻性难产、 滥用缩宫 剂等是子宫破裂最为常见原因。子宫一旦破裂, 导致 严重大量出血, 产妇可迅速出现休克体征。子宫破裂 致严重产后出血的处
8、理根据子宫破裂的程度与部位, 手术距发生破裂的时间长短, 以及有无严重感染而决 定。当子宫破裂致严重产后出血出现以下指征时, 立 即行子宫切除: 子宫破裂破口大, 不完整, 无法进行破 口修补术; 或破裂时间长, 有明显感染; 或子宫裂口向 下延伸至宫颈口时。 1. 4其他其他致严重产后出血子宫切除的原因有 175 实用妇产科杂志 2013 年 8 月第 29 卷第 8 期Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2013 Aug Vol29, No 8 妊娠合并症、 并发症等。如妊娠合并肝脏疾病患者, 若肝细胞受损严重, 凝血因子合成障碍或
9、过度消耗, 导致严重产后出血的发生, 并且感染、 败血症及休克 的发生风险也较高。子宫切除可直接切断出血源, 控 制出血。产时严重并发症羊水栓塞致孕产妇死亡率 达 80%以上, 羊水有形物质使血管内产生大量微血 栓, 消耗大量凝血因子及纤维蛋白原, 发生弥散性血 管内凝血、 严重产后出血及休克。子宫切除可迅速阻 止羊水有形物质的来源, 切断由胎盘剥离面开放的血 窦出血。因此, 产后出血、 严重感染保守治疗不能奏 效, 立即行子宫切除: 妊娠合并重症肝炎患者, 当凝 血酶原活动度30%或白细胞计数20109/L 时; 当发生羊水栓塞时, 子宫严重大量出血, 短时间内不 能有效控制时; 剖宫产术后
10、子宫切口感染造成晚期 严重产后出血时; 剖宫产时剔除子宫肌瘤面积大, 组织缝合困难时。 2严重产后出血子宫切除治疗的方法 2. 1严重产后出血子宫切除的手术时机当存在严 重产后出血子宫切除指征时, 需当机立断, 切不可延 误手术时机。早于指征行子宫切除术, 盲目剥夺了患 者再次生育的能力; 而过晚切除子宫则因创面水肿渗 血, 解剖不易辨认等原因延长手术时间, 增加手术难 度, 而继发感染、 弥散性血管内凝血、 多器官功能障碍 等并发症。 2. 2严重产后出血子宫切除的方式产科急症子宫 切除多选择经腹子宫切除术, 按切除的范围分为子宫次 全切除术和子宫全切除术。1869 年记录了第 1 例分娩
11、时子宫切除术, 1876 年意大利医生 Porro 进行了第 1 例 子宫次全切除术, 到了1881 年英国医生 Well 操作了第 1 次子宫全切除术。手术技术发展到今天, 已经过了一 百多年, 但至今对于术式的选择仍存有争议。子宫全切 除术与子宫次全切除术, 在手术时间、 术中出血、 术后住 院时间上差异无统计学意义, 但手术后并发症在子宫全 切除术中显著高于子宫次全切除术, 对于并发症类型差 异则无统计学意义。目前严重产后出血子宫切除中子 宫次全切除占 60% 以上, 多因手术快速、 安全、 容易操 作。严重产后出血未涉及宫颈原因时, 子宫次全切除足 以止血。子宫次全切除往往顾虑日后宫颈
12、残端癌的发 生, 但其发生率较低约0. 1% 0. 15%, 平时的细胞学筛 查足以预防。但在胎盘因素所致严重产后出血子宫切 除中较多选择子宫全切除术, 前置胎盘、 胎盘植入往往 涉及子宫下段易造成宫颈损伤, 子宫全切除较为适宜。 因此, 手术方式的选择需根据患者个体化情况, 做出恰 当的判断。 2. 3严重产后出血子宫切除的操作要点产科子宫 切除手术步骤虽与妇科常规子宫切除相似, 但由于产 科患者出血量大, 需要动作迅速、 手术视野完全暴露, 所以, 手术者应全面衡量手术利弊及难易而实施快速 手术。应掌握提、 夹、 扎、 推、 切的手术技巧。剖宫 产时紧急子宫切除术在原子宫切开处施行, 必要
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