急性肾损伤与慢性肾衰竭替代治疗争论的焦点:开始透析时间与剂量.ppt
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1、急性肾损伤和慢性肾衰竭肾替代治疗争论的焦点: 开始透析时间与剂量,张 训 南方医科大学南方医院,急性肾损伤透析治疗的指征,单纯急性肾损伤的透析指征 (Glassock 2001) 液体负荷过度(肺水肿) 高钾血症(血清钾6.5mmol/L) 代谢性酸中毒(血pH7.15) 伴有症状的严重低钠血症(血清钠120mmol/L) 心包炎 脑病(精神错乱、肌阵挛性反射、抽搐、昏迷) 尿毒症症状 高分解代谢(血尿素氮每日升高30mg/dl,血肌酐2.0mg/dl) 清除毒素(乙二醇,水杨酸等,毒物中毒) 严重尿毒症导致出血 作者去掉了血肌酐的绝对值,AKI出现血肌酐升高需48h 血肌酐不能区分肾前性氮质
2、血症与肾性AKI 肾前性氮质血症血肌酐可达1149.2umol/L 血肌酐不是GFR的良好指标 AKI时水肿影响肌酐的容量分布 GFR降低时肾小管分泌肌酐增多 AKI是非稳定状态 肌酐生成、容量分布和排泄(残余肾功能)达到平衡时,血肌酐才保持在稳定水平,此需一周时间 分解代谢AKI确立期时,GFR已10ml/min,但24h内Scr仅为1.8mg/dl,5天后升至10mg/dl,图:缺血性 AKI 的病程分期,图:起始期与扩展期主要的病理生理改变,营养补充 充血性心力衰竭时清除液体 心肺旁路时清除液体与炎症介质 败血症时调节细胞因子的平衡 肿瘤溶解综合征时清除磷与尿酸 治疗ARDS时纠正呼吸性
3、酸中毒,清除水份与炎症介质 MODS时的液体平衡 挤压综合征时清除内源性毒性物质,器官支持治疗指征,ATN研究组观察17个中心112例开始RRT指征 容量负荷过度 70 代谢性酸中毒 23 高钾血症 9 进行性氮质血症 34,RRT开始时BUN为 6535mg/dl, 无一例为严重尿毒症,急性肾损伤 开始透析时间(timing),ICU中AKI病人开始透析时BUN水平与死亡率,KI 2004. 66:1613,Liu, CJASN 2006. 1:915,Bonventre 对PICARD研究的评论,文章题目应改为“AKI接受透析治疗者,透析前BUN水平是死亡率的预示因素” 理由:BUN高低不
4、一定完全代表透析晚早,与病情有关, BUN低者是否均需要透析?BUN不能完全反映AKI时的肾小球与肾小管功能 建立AKI早晚期的临床和生化指标。AKI天数、尿量、氮质血症、容量负荷 应包括器官支持的指征,急性肾损伤 透析剂量(效率、时间、频率),效 率,即清除率(K) 一定时间内清除多少血容量内的某种溶质,它不反映总的溶质清除速率 严重高钾血症,清除率最重要,强 度,强度清除率时间 Kt ARDS如何使PCO2在允许的高碳酸血症范围,RRT的强度与频率最重要,频 率,一定时间内应用的次数。间歇、隔日、每日、连续。即Kt d/w 依据是某溶质可允许的波动范围,即内环境稳定,但不能反映溶质池的大小
5、 暴发性肝衰竭、脓毒血症、ARF、脑水肿 RRT的目的是控制体温,防止细胞内外张力的明显变化,防止颅内高压,因此频率最重要 室间隔缺损、肺水肿、ARF需紧急手术。已用主动脉内气囊反搏。RRT的目的是平稳地减少血管外容量,保持血管内容量,应调节强度与频率,透析频率对AKI预后的影响,每日透析组74例,隔日透析组72例 两组年龄、性别、AKI病因及严重程度(APACHE积分),住内、外科ICU人数均匹配 每日透析组每次透析时间3.30.4h,实际Kt/V 0.920.16,每周Kt/V 5.80.4 隔日透析组每次透析时间为3.40.5h,实际 Kt/V 0.940.11,每周Kt/V 3.00.
6、6 每日透析组AKI天数92天,隔日透析组为166天,P=0.001 死亡率(意向分析)每日透析组为28%,隔日透析组为46%,P=0.01 多因素回归分析表明,透析频率低是死亡的独立危险因素,Schiffl, NEJM 2002;346:305,急性肾损伤肾替代治疗的强度 系统复习与荟萃分析,资料来源:MEDLINE、EMBASE、Cochrane图书馆数据库1950-2009 纳入标准:符合完整的前瞻性成人随机对照研究8个(包括ATN、RENAL) 研究结果: 3841例病人死亡1808例 强化RRT(35-48ml/kg/h)与稍强RRT(20-25ml/kg/h)比较并未降低死亡危险性
7、(RR 0.89,95% CI 0.76-1.04,P=0.143)和肾功能恢复(RR 1.12,95% CI 0.95-1.31,P=0.181),Jun M,CJASN 2010,5:956,危重症伴AKI、RRT剂量与存活率的关系,淋巴液假说,淋巴液回流受自主神经控制,尿毒症时自主神经功能障碍,同时有毛细血管漏 超滤降低CVP、胸导管流量增大、淋巴液进入血循环 超滤时间质液进入血循环 结果增加淋巴液回流量,清除组织内细胞因子,IVOIRE Study(hIgh VOlume in Intensive caRE),前瞻性随机对照多中心研究。对象:ICU中脓毒血症休克伴AKI 比较早期(RI
8、FIE标准injury (I) 血肌酐2或GFR下降50%,尿量0.5ml/kg/h12hr)应用CVVH 35ml/kg/h和70ml/kg/h的治疗效果,每组240例 主要终点:28天死亡率 二级终点: 对入组100例的中期分析显示,按照3个疾病严重指数(SOFA、SAP、LOD)分析死亡率应为68%,实际28天死亡率为39%,90天死亡率为48%,对血流动力学参数的影响,应用儿茶酚胺的剂量和时间 器官衰竭:辅助呼吸,肺血管外水 致残率:住ICU时间,早期死亡率(96hr) 死亡率:60天或90天后,慢性肾衰竭病人透析开始时间与频率,2010年 NEJM 发表两个研究 IDEAL研究 早、
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