月经不同时相腹腔镜卵巢囊肿剥除术对卵巢影响的研究.pdf
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1、分类号:R 7 11 密级: 单位代码:1 0 4 2 2 学号:2 0 1 0 2 3 0 1 2 9 篥办呈 硕士学位论文 ( 专业学位) 论文题目:月经不同时相腹腔镜多1 9 巢囊肿剥除术对卵 巢影响的研究 T h eE f f e c to fL a p a r o s c o p i cO v a r i a nC y s t e c t o m ya t D i f f e r e n tP h a s e so ft h eM e n s t r u a lC y c l e 合作导师 2 0 12 年5 月10 日 山东大学硕士学位论文 原创性声明 本人郑重声明:所呈交的学位论
2、文,是本人在导师的指导 下,独立进行研究所取得的成果。除文中已经注明引用的内容 外,本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的科 研成果。对本文的研究作出重要贡献的个人和集体,均已在文 中以明确方式标明。本声明的法律责任由本人承担。 论文作者签名:日期:皇坐金咿 关于学位论文使用授权的声明 本人同意学校保留或向国家有关部门或机构送交论文的印 刷件和电子版,允许论文被查阅和借阅;本人授权山东大学可 以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索, 可以采用影印、缩印或其他复制手段保存论文和汇编本学位论 文。 ( 保密论文在解密后应遵守此规定) 论文作者签名:趁盟至墨强师签著舻乏丝日期
3、:型! 兰:篁! ! 。 山东大学硕士学位论文 目录 中文摘要1 英文摘要3 符号说明5 前言6 刚舌 资料与方法9 结果13 讨论”l6 结论2 3 附表、附图2 4 参考文献2 6 综述31 致谢4 8 山东大学硕士学位论文 C O N T E N T S C h i n e s eA b s t r a c t 1 E n g l i s hA b s t r a c t 3 I l l u s t r a t i o no fS y m b o l s 5 P r e f a c e 6 M a t e r i a l sa n dM e t h o d s 9 R e s u l t
4、 s 13 D i s c u s s i o n l6 C o n c l u s i o n 2 3 T a b l e sa n df i g u r e s 2 4 R e f e r e n c e s 2 6 R e v i e w “31 A c k n o w l e d g e m e n t s 4 8 山东大学硕士学位论文 月经不同时相腹腔镜卵巢囊肿剥除术对卵巢影响的研究 硕士研究生张国翔 导师杨兴升教授 专业妇产科学 中文摘要 背景 卵巢为女性性腺,能产生卵子和分泌女性激素,它具有维持女性性征及繁殖 后代的重要作用。卵巢良性囊肿是妇科常见病,治疗方式以手术剥除为主。近年
5、 来,随着微创观念的深入,腹腔镜卵巢囊肿剥除术已经成为卵巢良性囊肿的首选 手术方式。绝大多数卵巢囊肿患者为年轻女性,有保护卵巢功能的需要,因此, 腹腔镜手术中对卵巢功能的影响一直是妇产科医生,尤其是生殖内分泌医生关注 和担忧的焦点。国内外文献报道,腹腔镜手术创伤会不同程度的影响卵巢功能, 会使卵巢组织受损,激素分泌及排卵受影响,卵巢功能下降。妇科腔镜医生不断 探索既能完整剥除卵巢囊肿,又能最大限度的减少正常卵巢组织丢失,保护卵巢 功能的一些方法。对于月经不同时相腹腔镜卵巢囊肿剥除术对卵巢的影响,目前 尚缺乏深入的研究。 目的 探讨月经不同时相腹腔镜卵巢囊肿剥除术对卵巢的影响。 方法 1 回顾性
6、分析2 0 0 8 年1 月“ - 2 0 1 1 年1 月在山东省千佛山医院妇产科治疗的腹 腔镜卵巢囊肿剥除术后6 1 8 个月自然妊娠行剖宫产术的2 2 例临床资料,根据患 者行腹腔镜卵巢囊肿剥除术时不同月经时相分为卵泡期组( 1 2 例) 和黄体期组( 1 0 例) ,测量比较两组足月妊娠行剖宫产术时双侧卵巢体积。 2 采用前瞻性对照研究,选取2 0 1 1 年9 月至2 0 1 2 年3 月在山东省千佛山医院 妇产科因卵巢囊肿行腹腔镜卵巢囊肿剥除术的患者6 0 例。根据手术时不同月经时 相分为卵泡期组( 3 0 例) 和黄体期组( 3 0 例) 。比较两组患者手术前双侧卵巢大 山东大学
7、硕士学位论文 小、血流情况( 卵泡周围血流的阻力指数砒、卵巢间质动脉血流的收缩期峰值 P S V ) 、手术时间及术中出血量;手术前日、术后第2 天血雌二醇( E 2 ) 、卵泡刺激 素( F S H ) 、黄体生成素( L H ) 水平。 结果 1 腹腔镜卵巢囊肿剥除术后剖宫产时卵巢体积:卵泡期组健侧卵巢体积 8 5 3 + 5 1 2 c m 3 ,患侧卵巢体积7 9 1 + 0 。0 7c m 3 ,双侧卵巢体积差异无统计学意义( P 0 0 5 ) ;黄体期组健侧卵巢体积8 9 8 + 5 9 8 c m 3 ,患侧卵巢体积6 4 8 0 0 9 c m 3 ,患 侧卵巢体积明显缩小,
8、差异有统计学意义( P O 0 5 ) ; 卵泡期组健侧卵巢体积8 3 3 + 5 1 2 c m 3 ,黄体期组健侧卵巢体积1 0 9 8 + 5 9 8 c m 3 ,黄 体期卵巢体积较大( P O 0 5 ) 。 2 3 手术时间:卵泡期组平均手术时间6 8 4 + 5 2 m i n ,黄体期组平均手术时间 7 2 4 + 4 8 m i n ,两组手术时间差异无统计学意义( P O 0 5 ) 。 2 4 术中出血:卵泡期组平均术中出血2 4 3 + 1 0 。7 m l ,黄体期组平均术中出血 5 5 5 + 1 5 5 m l ,黄体期组术中出血较多,差异有统计学意义( P O
9、0 5 ) I nl u t e a lp h a s eg r o u p ,t h ev o l u m eo f c o n t r a l a t e r a lo v a r yw a s 8 9 8 5 9 8 c m 3 , w h i c ht h ev o l u m eo ft h eo p e r a t e do v a r yw a s 6 4 8 0 0 9 c m 3 T h ev o l u m eo ft h eo p e r a t e do v a r yw a sd e c r e a s e ds i g n i f i c a n t l y ( p
10、 0 0 5 ) T h ev o l u m eo f t h ec o n t r a l a t e r a lo v a r i e s i nl u t e a lp h a s ew a sl a r g e rt h a nt h a ti nt h ef o l l i c u l a rp h a s e ( 10 9 8 + 5 9 8 c m 3V S 8 3 3 _ + 5 1 2 c m ) ( P O 0 5 ) T h em e a no p e r a t i v et i m ei nt h ef o l l i c u l a rp h a s eg r o
11、 u pw a s6 8 4 5 2 m i n ,l u t e a l p h a s eg r o u pW a s7 2 4 + 4 8 m i n ,t h ed i f f e r e n c eo fm e a no p e r a t i v et i m eb e t w e e nt w o g r o u p sW a sn o ts t a t i s t i c a l l ys i g n i f i c a n t ( P 0 0 5 ) I nt h ef o l l i c u l a rp h a s e g r o u p ,t h ea v e r a
12、g eb l o o d l o s sW a s2 4 3 + 10 7 m l ,w h i l et h a ti n t h el u t e a lp h a s eg r o u pW a s5 5 5 + 1 5 5 m l ,t h ed i f f e r e n c ew a ss t a t i s t i c a l l ys i g n i f i c a n t ( P O 0 5 ) ;黄体期组健 侧卵巢体积8 9 8 + 5 9 8 c m 3 ,患侧卵巢体积6 4 8 + 0 0 9 c m 3 ,患侧卵巢体积明显缩小, 差异有统计学意义( P 0 0 5 )
13、 。 2 1 2 体重指数( B M I ) :卵泡期组体重指数平均2 2 7 1 8k g m 2 ;黄体期组体 重指数平均2 2 3 + 2 5k g m 2 ,两组年龄差异无统计学意义( P O 0 5 ) 。 2 2 两组患者术前双侧卵巢情况 2 2 1 卵巢大小:卵泡期组健侧卵巢平均体积8 3 3 + 5 1 2 c m 3 ,黄体期组健侧卵 巢平均体积1 0 9 8 + 5 9 8 c m 3 ,黄体期卵巢体期较大( P 0 0 5 ) 。 2 2 2 卵巢血流:卵泡期组卵泡周围血流的阻力指数( P d ,取双侧卵巢平均值) 为0 5 1 + 0 0 7 ,黄体期组卵泡周围血流的阻
14、力指数为0 4 2 0 0 9 ,黄体期砌较低, 差异有统计学意义( P O 0 5 ) 。黄体期组术前E 2 平均为 1 0 2 2 4 + 1 2 1 8m l U m l ,术后为5 5 5 2 + 1 3 7 4m l U m l ,术后明显下降,差异有统计 学意义( P 0 0 5 ) 。黄体期组F S H 、L H 术后明显升高,差异 有统计学意义( P O 0 5 ) 。( 表4 ) 2 5 术中出血量:卵泡期组平均术中出血量为2 4 3 + 1 0 7 m l ,黄体期组平均术 中出血量为5 5 5 + 1 5 5 m l ,黄体期组术中出血较多,差异有统计学意义( P 1 0
15、I U L 时,预示卵巢功能减退f 3 2 1 。V a nR o o i j 等【3 3 研究报道:b F S H 水平高的患者行I V F 周期的取消率较高,但其妊娠率仍理想,故认为b F S H 水平增高反映卵泡数量减 少而非卵子质量降低。另有学者研究认为,b F S H 水平对于卵巢低反应和妊娠率 1 8 山东大学硕士学位论文 均无太大的预测价值【3 4 】。( 2 ) 血清基础E 2 水平:于月经周期第2 3 天检测血清 E 2 水平是卵巢储备功能的另一项指标,血清基础E 2 水平升高,预示卵巢储备功 能下降。血清E 2 主要由卵泡产生,随着初级卵泡的生长而逐渐缓慢升高,当卵巢 内储
16、备卵泡减少,负反馈使F S H 升高,进一步使得在其后的月经周期的早卵泡提 前发育和生长,故而产生较高水平的基础E 2 。若b F S H 水平正常而基础E 2 水平 升高是介于卵巢储备功能降低和正常者之间的中间阶段,b F S H 和E 2 水平均升 高,则提示卵巢储备降低。B r o e k m a n s 等【”】研究表明:应有b F S H 和E 2 联合检测 对卵巢低反应性预测性较高,而单独应用基础E 2 水平对卵巢低反应的预测性仅 为2 0 ,而且与妊娠率无相关性。( 3 ) 血清卵泡刺激素黄体生成激素( F S H L H ) 比值:月经周期第2 3 天血清卵泡刺激素黄体生成素(
17、 F S H L H ) ,F S H L H 升 高提示卵巢储备减低。一般认为,在基础F S H 水平正常情况下,F S H L H 3 6 为卵巢储备功能下降的表现。 3 1 2 卵巢窦卵泡数目、卵巢体积及卵巢基质血流检测 经阴道多普勒超声技术已广泛应用于临床,是目前最好的无创性卵巢形态、 大小及血流检测工具,经超声检测卵巢窦卵泡数目及卵巢基质血流检测是评估卵 巢储备功能的另一个常用办法。( 1 ) 基础窦卵泡计数( b A F C ) :根据卵泡的形 态、大小、生长速度和组织学特性,将其生长过程分为四个阶段:始基卵泡、窦 前卵泡、窦卵泡、排卵前卵泡,窦卵泡是排卵前卵泡的前体,在超声检测中
18、表现 为直径 1 0 “ - - 1 5I U L , 预示卵巢储备下降、卵巢反应性降低,而非卵子的质量问题,但是妊娠率降低, 可能伴流产率增力I t s A 5 】。T o n e r 1 6 1 等分析了1 4 7 8 名患者体外受精一胚胎移植 ( I V F E T ) 周期,对比年龄及b F S H 水平与妊娠率的关系,认为b F S H 水平可以 预测I V F 妊娠及结局,是一个比年龄更重要的能反映卵巢储备功能的敏感指标。 J o i n e r 等【l7 1 研究报道:在卵泡早期b F S H 水平升高预示卵巢储备能力减少和生 育潜能的降低。然而一些学者认为对b F S H 水平
19、测定能否早期预测卵巢储备功能 还需迸一步研究,A b d a l l a 等【8 J 对2 0 5 7 例患者I V F E T 周期中的b F S H 水平进行检测 中发现b F S H 水平增高组取卵数、获胚数及妊娠率减少,受精率及流产率无明显 差异,故而认为b F S H 水平增高仅反应了卵泡数目的减少而非卵子质量的降低。 T o p o r c e r o v a 等同样认为:b F S H 水平的上升能提供有关卵巢储备功能受影响 的信息,但不一定妊娠率降低,也不能预测I V F 的成功。 1 1 2 雌激素( E 2 ) 水平:在月经周期第3 天抽静脉血检测血清E 2 水平,是卵巢储
20、 备功能的另项指标,血清E 2 主要由卵泡产生,随着初级卵泡的生长而逐渐缓慢 升高。B r o e k m a n s 等【1 9 1 报道:基础血清E 2 值在1 8 4 - - - 3 6 7p m o l L 范围内预示卵巢低 反应,应用b F S H 和E 2 联合检测对卵巢低反应性预测性较高,而单独应用基础E 2 水平对卵巢低反应的预测性仅为2 0 ,而且与妊娠率无相关性。无临床资料显示 自然周期基础E 2 与生育力的关系。基础E 2 与F S H 结合可能提供更多的临床参考。 1 1 3 基础血清卵泡刺激素黄体生成激素( F S H L H ) ,基础F S H L H 比值较基础
21、 F S H 、基础E 2 可能更能敏感反映卵巢储备功能,一般认为比值 3 6 即为卵巢储备 功能下降、卵巢低反应。 1 1 4 垂体刺激试验:包括氯米芬试验( C C C T ) 和促性腺激素释放激素激动剂 ( G n R H a ) 刺激试验( G A S T ) ,在月经周期第5 天每日口服氯米芬l O O m g ,连服4 天, 服药前后1 天( 即月经周期的第3 天和第1 0 天) 检测血清F S H 水平,若停药后l 天 检测F S H 水平 1 0I U 几或服药前后血清F S H 水平之和 2 6I U L ,为C C C T 异常, 3 2 山东大学硕士学位论文 临床提示卵巢
22、储备下降。但国外学者H e n d r i k s 等【2 0 】近期报道:通过体外受精一胚 胎移植( F ) 患者检测C C C T 作为评价卵巢储备功能的检测指标之一,特异性很 差,并且对卵巢的反应性的预测价值很低,以此为指标预测卵巢的反应性及I V F 成功率价值很低。所以不提倡将C C C T 作为F 周期中卵巢储备功能降低的实验 筛选。促性腺激素释放激素刺激试验( G A S T ) 即皮下注射达必佳( 1 e u p r ol i d e a e e t a t e ) l m g ,于第2 或第3 天测定血E 2 的变化。 1 2 超声卵巢形态检查 1 2 1 基础窦卵泡计数(
23、b a s e l i n ea n t r a lf o l l i c l eC o u n t ,b A F C ) 根据卵泡的形态、大小、生长速度和组织学特性,将其生长过程分为始基卵 泡、窦前卵泡、窦卵泡、排卵前卵泡四个阶段,窦卵泡是排卵前卵泡即成熟卵泡 的前体,在超声检测中表现为直径 3 5 岁患者中基础F S H 恢复至正常范围者仅占5 3 3 ,两组比较差异 具有统计学意义( P 3 5 岁、双侧巧囊 3 5 岁患者的妊娠率分别 山东大学硕士学位论文 为6 0 、3 7 5 、4 6 2 和16 7 ,各组比较差异具有显著意义( P O 0 5 ) ,其中以 双侧巧囊芝3 5 岁
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