全区糖尿病健康管理月活动实施方案.docx
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1、第 1 页 全区糖尿病健康管理月活动实施方案 特征码 CKmwicYjOjRIJaGMqzvd 全区“糖尿病病友全程关照网”实施方案 限于目前医学水平,糖尿病仍然是终身性的疾病,因此应 给予糖尿病患者终身的密切医疗关注。糖尿病治疗的近期目标 是通过控制高血糖和相关代谢紊乱来消除糖尿病症状和防止出 现急性代谢并发症;糖尿病远期目标是通过良好的代谢控制达 到预防或延缓慢性并发症发生,提高糖尿病患者的生活质量和 延长寿命。除了药物治疗,糖尿病患者的行为和自我管理能力 也是糖尿病控制是否成功的关键。因此,糖尿病的控制不是传 统意义上的治疗而是系统的管理,为了达到这一目标应建立较 完善的糖尿病教育和管理
2、体系。根据xx 市“糖尿病病友全程 关照网”入网患者管理规范(试行) ,结合我区实际,制定 xx 区“糖尿病病友全程关照网”实施方案 。 一、 “糖友网”管理模式 1、 “1 + 1 + X ,团队的组成:每个团队由 1 名专科医 生、1 名全科医生、若干名(根据管理的患者数配置)健康管 理师组成的管理团队,实施对患者的日常管理。 2、分级诊疗职责:专科医生负责对入网患者进行诊断与 第 2 页 并发症筛查、制定个体化治疗与管理方案,并定期下社区巡诊; 全科医生负责监督患者对专科医生制定的诊疗方案的执行情 况,了解病情变化,做好随访病程记录,将病情控制不良的患 者及时转诊至专科医生;健康管理师负
3、责专科医生为患者个 体化管理方案的实施,进行日常的随访与健康教育,旨在个人 行为干预需要达到预期效果。 3、质控管理:由 xx 市第二医院专科医生或专家制定“糖友网” 入网患者的管理路径、流程、目标。执行依据以:(1)20XX 年 AOA 糖尿病诊疗指南;( 2)20XX 年中国糖尿病防治指南; (3)20XX 中国糖尿病防治指南(基层版); (4)中国糖尿病护 理及教育指南;(5)国家公共卫生 2 型糖尿病患者管理服务 规范(20XX 版)作为参照。按循证医学的思维对工作中各个细 节严格把关、设计,做到有理有据。并建立完善的质控管理评 估体系,利于区卫生局对基层医疗卫生机构日常管理监督和考
4、核。 4、培训机制:区卫生局及 xx 市第二医院应担负起对全科 医生、护士、管理师的专业实践指导及相关培训工作,组织参 加市卫生局举办的各项培训。基层医疗卫生机构要做好人才培 养计划,选送高素质专业技术人员参加相关培训,包括健康管 理师、营养师等培训。 5、建立联络员协商沟通机制:各基层医疗卫生机构与 xx 市第二医院内分泌科各设立一名转诊联络人,对工作中碰到不 第 3 页 能解决的问题,通过双方联络员间的相互沟通解决存在问题, 对不能解决的问题上报内分泌科主任或区卫生局医政科,由其 出面协调。 6、制定双向转诊机制,当患者出现需要向 xx 市第二医院 转诊的情况时,由双方联络人进行协调,为患
5、者开绿色通道, 联系专家或安排住院治疗,实现医院基层医疗卫生机构双 向转诊的无缝衔接,确实惠及患者;患者住院治疗过程中,专 科医生应安排全科医生参与患者查房工作,以便全科医生及时 了解患者诊疗及病情变化情况,有利于全科医生的培养及体现 一体化管理的优势;经治疗后病情稳定的患者转回基层医疗卫 生机构进行日常管理,并由 xx 市第二医院联络人反馈患者在上 级医院的诊疗情况及病历资料,专科医生向全科医生交代后续 诊疗及管理事宜,以便社区执行新的管理方案,做到日常诊疗 在基层医疗卫生机构。 二、 “糖友网”患者的入网路径 1、确定管理对象 “糖友网”的入网对象为:(1)辖区内 35 岁及以上 2 型糖
6、尿 病患者,包括糖尿病前期患者;(2)通过“双向转诊”由医院 下转的糖尿病患者。 2、辖区内管理对象的发现(2 型糖尿病的筛查) 第 4 页 (1)2 型糖尿病高危人群:年龄40 岁;有糖调节 受损(IGR )史;超重(B MI 2 4 kg / m )或肥胖(B MI 28kg /m )和(或)中心 型肥胖(男性腰围90cm ,女性腰围85cm );静坐生活方 式;一级亲属中有 2 型糖尿病家族史高危种族;有巨大儿 (出生体重4kg )生产史,妊娠期糖尿病 ( GDM )史妇女;高血压(收缩压140 和(或)舒张压 90mmHg ) ,或正在接受降压治疗;血脂异常(HDL 一 C 0 . 9
7、 1 mmol / L (35mg / dl )及 TG 2 . 22mmol / L ( 200mg / dl ) , 或正在接受调脂治疗;动脉粥样硬化 性心脑血管疾病患者;有一过性类固醇糖尿病病史者; 多囊 卵巢综合征(PCOS)患者: 长期接受抗精神病药物和(或)抗 抑郁症药物治疗的患者。 (2)糖尿病风险评估:见表 1 注:判断糖尿病的最佳切入点为 25 分,故总分25 必须行 OGTT 检查 (3)糖尿病筛查的年龄和频率:对于成年人的糖尿病高危 人群,不论年龄大小,宜及早开始进行糖尿病筛查,对于除年 龄外无其他糖尿病危险因素的人群,宜在年龄 40 岁时开始 筛查。首次筛查正常者,宜每
8、 3 年至少重复筛查一次。65 岁及 第 5 页 以上老年人每年 1 次。 (4)糖尿病筛查的策略:在具备实验室条件的医疗机构中, 宜对就诊和查体的高危人群进行糖尿病筛查。 (5)糖尿病筛查的方法:空腹血糖筛查是简便易行的糖尿 病筛查方法,宜作为常规的筛查方法,但有漏诊的可能性。条 件允许是,应尽可能行 OGTT (空腹血糖和糖负荷后 2h 血糖) 。 (6)糖尿病筛查的方式:可通过社区诊断、义诊、健康体 检及机构内就诊时进行,或通过其他方式。 3 、建议筛查流程 4、 “糖友网”病友入网要求 (1)条件:本辖区及长期在本机构就诊的 35 岁以上糖尿 病患者,包括糖尿病前期患者,以及通过双向转
9、诊由医院下转 的糖尿病患者。 (2)筛选:鉴于目前我区“糖友网”处于初始运作阶段,需要 不断积累经验,方能更好地服务更多患者,因此建议各基层医 疗卫生机构管对入网者有所选择,以助于工作顺利开展,按计 划层层推进,以下几点提供参考:住处离本机构近者,交通 便利;时间灵活,可自主安排者;年龄层次分布均衡,75 岁及以上老人尽量不予选择;对自身健康状况关注度高,主 动参与意识强者;病程时间 3 年以上者优先考虑,以下者且 第 6 页 属上班族者适当限制入网。 (3)入网原则:以自愿加入、主动参与、遵守“协议”为 原则。 三、 “糖友网”的管理流程 1、知情同意:向每名自愿接受管理患者详细说明本管理项
10、 目的意图,主要内容,应尽的义务及享受的权利,在其沟通交 流的同时再次评断是否符合入网要求;允许入网,则与其签署 项目协议书,纳入网内管理。 2、建立病历档案:对每一位入网患者,要详细采集病史, 全身体格检查,填写病历(内容等同于入院大病历) ,形成初步 诊断意见,为进一步安排检查、检验及专科医生(或专家)制 定诊疗计划做准备。 3、个体化健康评估:为确定个体化的治疗目标,初次评估 要详细询问糖尿病及其并发症的临床症状、了解糖尿病的家族 史。对已经诊断的医院下转糖尿病患者,复习以往的治疗方案 和血糖控制情况,并进行以下体格检查和化验检查。 (1)体格检查:身高、体重、计算 BMI、腰围、血压和
11、足 背动脉搏动。 (2)化验检查:空腹血糖、餐后血糖、HbA 1c 、甘油三 酷、总胆固醇、HDL 一 C 、LDL 一 C 、尿常规、肝功能和肾功 能。 (3)特殊检查:眼底检查、心电图和神经病变相关检查。 第 7 页 若条件允许,应检测尿微量白蛋白和尿肌酐。 表 3 糖尿病初次评估的内容 注:DKA:糖尿病酮症酸中毒;HbA 1c:糖化血红蛋白;BMI,体 重指数;LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇;HDL-C:高密度脂蛋白 胆固醇;GFR:肾小球滤过率;TSH:促甲状腺激素。 (4)评估结论:先由全科医生根据患者病史资料及辅助检 查结果作出全面的身体健康分析,并作出初步的结论。 4 、糖尿病
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- 全区 糖尿病 健康 管理 活动 实施方案
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