房颤的药物治疗.ppt
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1、2020/2/16,Dr Hong 全国心衰讲习班 泉州,1,房颤的药物治疗,福建医科大学附属协和医院 福建省冠心病研究所 洪华山,2020/2/16,Dr Hong 全国心衰讲习班 泉州,2,AHA/ACC/ESC 房颤处理指南,2020/2/16,Dr Hong 全国心衰讲习班 泉州,3,房颤的分类,首次发作,阵发性,自行终止,持续性,不能自行终止,永久性,2020/2/16,Dr Hong 全国心衰讲习班 泉州,4,孤立性房颤“Lone AF”,60岁 没有心肺疾病的临床和超声证据 预后较好(血栓和死亡少),2020/2/16,Dr Hong 全国心衰讲习班 泉州,5,心电图: 宽QRS
2、(RR)频率过速,可达200次/分以上 听诊:心音心率不超过150次/分 脉搏: 有短缺脉(房颤表现) 治疗:延长旁道不应期、阻断旁道传导、 消除旁道前传增宽的QRS 口服奎尼丁、静脉普鲁帕酮(心律平) 电转复无此作用,WPW 伴房颤发作,有三个不一样,2020/2/16,Dr Hong 全国心衰讲习班 泉州,6,病因和相关的疾病,房颤的急性病因: 饮酒(节日综合征)、 手术、触电、MI、心包炎、心肌炎、 肺栓塞、甲亢等。 特点:病因去除、房颤大多消除 与心血管疾病无关的房颤:年轻人中 3045的阵发性房颤,2025的持续性房颤为孤立性房颤。,2020/2/16,Dr Hong 全国心衰讲习班
3、 泉州,7,病因和相关的疾病,与心血管疾病相关的房颤: 瓣膜病、冠心病、高血压(LHV) 睡眠呼吸暂停综合征(Sleep Apnea Syndrome):机制不清 神经源性房颤(Neurogenic AF) 迷走神经性 肾上腺素性,2020/2/16,Dr Hong 全国心衰讲习班 泉州,8,迷走神经性房颤(Vagal AF),1、 男:女4:1 2、 发作年龄大约在4050岁 3、常与孤立性房颤相关 4、很少发展成永久性房颤 5、常在夜间、休息、饭后、饮酒后发作 6、房颤发作前有心动过缓 必须指出:Blocker,洋地黄等可能 增加房颤的发作频率或介导AF的发作,2020/2/16,Dr H
4、ong 全国心衰讲习班 泉州,9,肾上腺素能性房颤,男女发病相当 发病年龄约50岁 发病率低于迷走神经性 主要在白天发作 通常由运动或精神刺激诱发 blocker可用于治疗,而且效果好,2020/2/16,Dr Hong 全国心衰讲习班 泉州,10,2020/2/16,Dr Hong 全国心衰讲习班 泉州,11,非瓣膜性房颤,特指非风湿性瓣膜狭窄和人工瓣膜引起的房颤,2020/2/16,Dr Hong 全国心衰讲习班 泉州,12,发病率: 人群发病率0.4%, 随年龄增加而增高,2020/2/16,Dr Hong 全国心衰讲习班 泉州,13,美国房颤病人的估计人数(不同年龄组),2020/2/
5、16,Dr Hong 全国心衰讲习班 泉州,14,房颤的预后,2020/2/16,Dr Hong 全国心衰讲习班 泉州,15,房颤病人中风和死亡率增加,2020/2/16,Dr Hong 全国心衰讲习班 泉州,16,房颤病人中风和死亡率增加,房颤缺血性中风的发生率: 5%/年, 2-7倍 每6人中风患者有1个是房颤病人 风心病人伴房颤者中风发生率是同龄的17倍 死亡率是正常窦律的2倍,2020/2/16,Dr Hong 全国心衰讲习班 泉州,17,临床表现,无症状 首发症状:栓塞 常见症状:心悸、胸痛、呼吸困难、 疲乏无力、头晕眼花、晕厥 多尿、 心律失常性心肌病(特别无症状者室性心率快者多见
6、),2020/2/16,Dr Hong 全国心衰讲习班 泉州,18,房颤的处理,控制心律 控制心率, (避免心肌病的发生) 防治栓塞 (治疗原发病),2020/2/16,Dr Hong 全国心衰讲习班 泉州,19,房颤的转律,电转律 药物转律,2020/2/16,Dr Hong 全国心衰讲习班 泉州,20,AF转复,(1) 电复律 (2)立即转律的指征 急性心衰 低血压 CAD心绞痛 (3)转复可带来栓塞的危险,故一般情况在复 律前做抗凝预防 (4)当AF维持48h,栓塞危险性已增加,2020/2/16,Dr Hong 全国心衰讲习班 泉州,21,药物转律与电转律,(1)二者都有效,电转律比药
7、物转律有效 (2)血栓栓塞、脑卒中的危险性与转律方式无关 (3)电转律需镇静、麻醉、药物转律无需麻醉 (4)通常选用药物转律,它的缺点有促心律 失常作用,2020/2/16,Dr Hong 全国心衰讲习班 泉州,22,药物转律,(1) AF发生7天内药物转律有效率较高 (2)一般自发复律发生在24-48h,超过7天者很少 能自动复律 (3)推荐用于AF转律的药物在不同的国家有区别 (4)药物转律宜在医院后进行,2020/2/16,Dr Hong 全国心衰讲习班 泉州,23,电转复律,(1)前后位电极板(胸骨-左肩胛)所用电量小, 成功率高(87%)于前侧电极(心尖-右锁下)(76%) (2)采
8、用短效麻醉剂 (3)单相波形输出,建议150j,双相波形输出建 议100j,2020/2/16,Dr Hong 全国心衰讲习班 泉州,24,电转复律,(4)3天内首次成功率86%,1年后保持窦性者仅占 23%,2年者16%,复发病例用抗心律失常药 物重复转律,1-2年维持窦性分别40%、33%, 再复发第三次转律,1-2年维持窦律分别 54%、 41%,可见电复律后很大一部分病人可维持窦律,但复发率高,除非加用抗心律失常药物 (5)持续性AF,一次电击成功,不用药物预防,4 年保持窦性者小于10%,2020/2/16,Dr Hong 全国心衰讲习班 泉州,25,2020/2/16,Dr Hon
9、g 全国心衰讲习班 泉州,26,推荐用于短于或等于7天的AF复律的药物,药物 给药途径 推荐级别 证据水平 证明为有效药物 多非利特 口服 I A 氟尼卡 口服或静脉 I A 依布利特 静脉 I A 心律平 口服或静脉 I A 胺碘酮 口服或静脉 IIa A 奎尼丁 口服 IIb B 效果较差或尚未研究 普酰胺 静脉 IIb C 地高辛 口服或静脉 III A 索他洛尔 口服或静脉 III A,2020/2/16,Dr Hong 全国心衰讲习班 泉州,27,2020/2/16,Dr Hong 全国心衰讲习班 泉州,28,推荐用于超过7天AF病人复律的药物,药物 给药途径 推荐级别 证据水平 有
10、效药物 多非利特 口服 I A 胺碘酮 口服或静脉 a A 依布利特 静脉 a A 氟尼卡 口服 b B 心律平 口服或静脉 b B 奎尼丁 口服 b B 效果较差或尚未充分研究 普酰胺 静脉 b C 索他洛尔 口服或静脉 A 地高辛 口服或静脉 C,2020/2/16,Dr Hong 全国心衰讲习班 泉州,29,2020/2/16,Dr Hong 全国心衰讲习班 泉州,30,推荐用于AF复律有效药物和剂量(1),药物 给药途径 剂量 不良反应 胺碘酮 口服 住院病人,1.2-1.8g/d分次 低血压、心动过缓 直到总量10g后0.2-0.4/d QT延长,TdP(少) 维持或30mg/kg,
11、单剂 消化道症状 门诊病人 0.6-0.8/d,分次 直到总量10g后0.2-0.4/d 静脉 5-7mg/kg, 30-60min,1.2-1.8/d 连续静滴,或分次口服,到 总量10g,0.2-0.4/d维持,2020/2/16,Dr Hong 全国心衰讲习班 泉州,31,推荐用于AF复律有效药物和剂量(2),药物 给药途径 剂量 不良反应 肌酐清除率 多非利特 口服 60ml/min 0.5mg Bid QT延长,TdP 40-60ml/min 0.25mg Bid 根据肾功能,体表面积、 20-40ml/min 0.125mg Bid 年龄调整剂量 10-20min 传导 依布利特
12、静脉 1mg/10min,必要时可重 QT延长,TdP 复1mg 心律平 口服 450-600mg/kg 低血压,AFL时加快AV 静脉 1.5-2.0mg/kg 10-20min 传导 奎尼丁 口服 0.75-1.5分次 大于6-12h QT延长,TdP、 消化道症状、低血压,2020/2/16,Dr Hong 全国心衰讲习班 泉州,32,AF病人用于维持窦律药物剂量,药物 剂量 副作用 胺碘酮 100-400mg/d 光敏、肺纤维化、甲功异常 丙吡胺 400-750mg/d Tdp、HF、青光眼、尿潴留 多非利特 500-1000mg/d Tdp、 氟尼卡 200-300mg/d VT、C
13、HF、加强AVN传导 普酰胺 1000-4000mg/d Tdp、狼疮样变 心律平 450-900mg/d VT、CHF、加强AVN传导 奎尼丁 600-1500mg/d Tdp、CHF、SB (AF-AFL) 施太可 240-320mg/d 加重哮喘,2020/2/16,Dr Hong 全国心衰讲习班 泉州,33,2020/2/16,Dr Hong 全国心衰讲习班 泉州,34,2020/2/16,Dr Hong 全国心衰讲习班 泉州,35,2020/2/16,Dr Hong 全国心衰讲习班 泉州,36,阵发性、持续性AF病人维持窦律,心脏病? 无 有 氟尼卡 HF CAD HD 普罗帕酮 索
14、他洛尔 胺碘酮 索他洛尔 LVH1.4cm LVH(-) 多非利特 无效 胺碘酮 胺碘酮 氟尼卡 胺碘酮 多非利特 普罗帕酮 多非利特 双异丙吡胺 胺碘酮 普酰胺 多非利特 奎尼丁 索他洛尔 双异丙吡胺 普酰胺 非药物治疗 双异丙吡胺 奎尼丁 普酰胺 奎尼丁,2020/2/16,Dr Hong 全国心衰讲习班 泉州,37,孤立性AF维持窦律,首选受体阻滞剂 氟卡尼、心律平、施太可也很有效 胺碘酮、多非利特作为替代药物 奎尼丁、普酰胺、丙比胺没有太多优点,仅用于胺碘酮失败/或不使用的病例,2020/2/16,Dr Hong 全国心衰讲习班 泉州,38,与自主N有关的AF病人、维持窦律, 迷走神经
15、介导的AF 不适用心律平(它有弱的内源性B活性) 不适用Bs 肾上腺素能介导的AF B为首选药物 其次为Sotalol、amiodarone,2020/2/16,Dr Hong 全国心衰讲习班 泉州,39,心室率控制(Rate Control),目标:减轻/消除症状 预防心律失常型心肌病的发生 02ACC会上:公布了 (1)AFFIRM(Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management) (2)RACE(Rate Control vs Electrical Cardioversion for Rersistent
16、Atrial Fibrillation),2020/2/16,Dr Hong 全国心衰讲习班 泉州,40,Rate control vs Rhythm control,AFFIRM入选4060例65岁或有其它危险因素的病人,随机接受抗心律失常药物复律或控制心室率,随访5年(平均3.5年),死亡数在心室率控制组和复律组分别为306和356(P=0.058)。 次要终点包括脑卒中、严重出血和心脏骤停在两组间也无显著差异。 两组的住院率分别为70%和78%。 尽管心律控制组比心室率控制组有更多的病人保持窦性心律(60%比30%),但前一组的脑卒中稍多于后者。,2020/2/16,Dr Hong 全国
17、心衰讲习班 泉州,41,Rate control vs Rhythm control,RACE的结果显示, 主要终点(总死亡率或严重心血管事件)在随机入心室率控制组(256例)为17.2%,在随机入心脏电复律组(266例)为22.6%,组间无统计学显著差异。 在有高血压的房颤患者,电复律组的总死亡率、血栓栓塞或其它严重并发症31%,明显高于心室率控制组的19%。,2020/2/16,Dr Hong 全国心衰讲习班 泉州,42,Rate control vs Rhythm control 心室率控制与心律控制同等重要,AFFIRM和RACE两个试验的结果表明: 控制心室率,其疗效等同于心律控制,
18、而且简便易行,应将心室率控制列为一线干预对策(primary strategy) 房颤心室率的控制目标: 休息状态:70-80次/分 中等运动:100110次/分,2020/2/16,Dr Hong 全国心衰讲习班 泉州,43,2020/2/16,Dr Hong 全国心衰讲习班 泉州,44,控制心室率静脉用药及其方法,药物 负荷量 起效 维持量 主要副作用 推荐级别 硫氮卓酮 0.25mg/kg iv 2min 2-7min 5-15mg/h 低血压、AVB、HF I 艾司洛尔 0.5mg/kg 1min 5min 0.05-0.2mg/kg/min 低血压、AVB、SB、HF I 美多洛尔
19、2.5-5mg/kg2min可给到3剂 5min NA 低血压、AVB、SB、HF I 普萘洛尔 0.15mg/Kg 5min NA 低血压、AVB、SB、HF I 异搏定 0.075-0.15mg/kg 2min 3-5min NA 低血压、AVB、SB、HF I 地高辛 0.25mg/2h1.5mg 2h 0.15-0.25mg/d AVB、SB IIb,NA=not applicable,2020/2/16,Dr Hong 全国心衰讲习班 泉州,45,2020/2/16,Dr Hong 全国心衰讲习班 泉州,46,控制AF心室率的口服用药,药物 负荷量 起效 维持量 主要副作用 推荐级别
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