辽宁省阜新矿业(集团)有限责任公司孙家湾煤矿海州立井“2.14”特别重大瓦斯爆炸事故调查报告.pdf
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1、 辽宁省阜新矿业(集团)有限责任公司孙家湾煤矿海辽宁省阜新矿业(集团)有限责任公司孙家湾煤矿海 州立井州立井“2.14”特别重大瓦斯爆炸事故调查报告特别重大瓦斯爆炸事故调查报告 2005 年 2 月 14 日 15 时 01 分,辽宁省阜新矿业(集团)有限责任公司(以下简称阜矿 集团公司)孙家湾煤矿海州立井发生一起特别重大瓦斯爆炸事故,造成 214 人死亡,30 人受伤,直接经济损失 4968.9 万元。 事故发生后,党中央、国务院极为重视,胡锦涛总书记、温家宝总理、黄菊副总理 和华建敏国务委员作出重要批示。国务委员华建敏、国务院副秘书长尤权及有关部委主 要领导组成国务院工作组抵达事故现场,指
2、导抢险救灾工作和组织事故调查工作,并看 望了事故中的受伤人员、慰问了参加抢险的救护队员。2 月 22 日,国务院又派出以监察 部部长李至伦为组长的事故责任处理小组赶赴现场,指导事故调查处理工作。 2 月 15 日,依照国家有关法律法规,并报经国务院同意,成立了以原国家煤矿安全 监察局局长王显政为组长,辽宁省人民政府省长张文岳、监察部副部长陈昌智、全国总 工会书记处书记张鸣起、原国家煤矿安全监察局副局长赵铁锤、辽宁省人民政府副省长 刘国强为副组长的国务院辽宁省阜新矿业(集团)有限责任公司孙家湾煤矿海州立井 “2.14”特别重大瓦斯爆炸事故调查领导小组。2 月 17 日成立了由国家煤矿安全监察 局
3、、监察部、全国总工会和辽宁省人民政府及有关部门负责人参加的国务院辽宁省阜新 矿业(集团)有限责任公司孙家湾煤矿海州立井“2 14”特别重大瓦斯爆炸事故调查 组(以下简称事故调查组),并聘请 7 名专家组成专家组协助事故调查。最高人民检察 院也派员参与了事故调查工作。 一、事故单位概况一、事故单位概况 阜矿集团公司于 2002 年 6 月 13 日组建,注册地为阜新市,属省管国有企业,现有 职工 44424 人,独立核算单位 48 个,其中生产矿井 8 对,核定年生产能力为 895 万吨, 2004 年煤炭产量为 961 万吨。该公司的前身阜新矿务局始建于 1949 年 1 月 1 日。 孙家湾
4、煤矿海州立井位于辽宁省阜新市南 10 公里,隶属于阜矿集团公司,原为五 龙矿东风井, 于 2000 年 5 月由辽宁省煤炭工业局批准成立海州立井, 2001 年 11 月原国 家经贸委批准海州煤矿技改立项,该项目于 2002 年转为国家发展改革委改扩建项目, 设计能力为 150 万吨/年。2003 年 11 月辽宁省煤炭工业局核定海州立井年生产能力为 90 万吨。2003 年 4 月 28 日该井与孙家湾矿斜井合并,合并后矿井名称为阜矿集团公司 孙家湾煤矿海州立井,年设计能力为 150 万吨;合并后直至事故发生时,孙家湾煤矿总 工程师、安全监察处处长等职位并未精减,实行“一岗双职”。由于孙家湾
5、煤矿煤炭资 源枯竭,2004 年没有核定生产能力。2003 年 5 月 16 日辽宁省煤炭工业局对海州立井核 发了煤炭生产许可证,设计能力为 150 万吨/年;2004 年 12 月 29 日国土资源部对海州 立井核发了采矿许可证,生产规模为 150 万吨/年,但截至事故发生时,孙家湾煤矿海 州立井改扩建工程尚未竣工。 2004 年孙家湾煤矿生产原煤 148.8 万吨, 其中海州立井生 产 95.1 万吨,2005 年海州立井安排原煤年生产计划 145 万吨,1 月份生产原煤 15.5 万 吨。 海州立井井田走向 1.8 公里,倾斜宽 1.14 公里,面积 2.05 平方公里,现工业储量 66
6、56 万吨,可采储量 3222 万吨。可采煤层 4 组。井田内主体构造为背向斜构造,局部 与褶曲相伴生。海州立井采用立井单水平下山开拓方式,水平大巷为-357 米水平,采煤 方法为走向长壁式,回采工艺为综合机械化放顶煤和炮采放顶煤开采。现有 2 个生产采 区,即 331 采区和 242 采区,全井共有 2 个采煤工作面和 3 个掘进工作面。 海州立井通风方式为中央并列抽出式,总入风量为 4705 立方米/分钟,总回风量为 4957 立方米/分钟,孙家湾斜井担负海州立井部分风量。海州立井绝对瓦斯涌出量为 23.01 立方米/分钟,相对瓦斯涌出量为 13 7 立方米/吨,属高瓦斯矿井。井下有移动
7、抽放泵 3 台,瓦斯传感器 26 台,多功能断电仪 15 台,对井下采掘工作面及硐室进行监 测监控,矿井瓦斯监控系统型号为 KJ75。 事故发生地点为3316准备工作面的架子道。 该架子道是3316掘进工作面的回风道, 平巷 15 米,斜巷 50 米,于 2004 年 9 月 23 日开始施工,2004 年 11 月 4 日与 3316 风道 贯通。事故地点为平巷段,设计断面为 10.2 平方米,采用锚杆、锚网锚索联合支护。 事故当班为铁法包工队在此作业,有 1 台 40T 型刮板输送机、1 台 JH8 型回柱绞车、3 台正在运行的开关和 1 台照明信号综合保护装置。 事故当班下井人员分布及伤
8、亡情况:242 采区入井人员 66 人,受伤 2 人;3315 工 作面入井 156 人,死亡 104 人,受伤 14 人; 3316 工作面入井 73 人,死亡 73 人;331 采区东部区域入井 119 人,死亡 35 人,受伤 10 人;斜井区域入井 59 人,无人员伤亡; 其他区域入井 101 人,死亡 2 人,受伤 4 人。 二、事故发生及抢救经过二、事故发生及抢救经过 2005 年 2 月 14 日 15 时 03 分,孙家湾煤矿调度室接到海州立井调度室汇报:“井 下可能出事了!”矿调度立即向矿总工程师曹荣春等领导报告,并按照程序逐级进行了 上报。当时判断可能在井下 331 采区发
9、生了瓦斯爆炸事故。 15 时 25 分,矿调度室向局调度室汇报,请求救护队救援,同时向井下另一个采区 即 242 采区发出紧急撤离人员的通知,并组织各区队做好抢险救灾准备,派人到井下调 度室设置警戒,防止撤离人员误入灾区。接到事故报告,阜矿集团公司立即启动了重特 大事故应急救援预案。15 时 50 分,阜矿集团公司救护大队接到事故通知后,立即调动 5 个救护小队赶赴事故矿井,随即又组织 3 个备班小队相继到达事故矿井。辽宁煤矿安 全监察局矿山救援指挥中心共调动省内 10 个救护小队,先后在灾区救出伤员 16 名,发 现遇难者 197 人, 设置临时风墙 4 处。 截止 21 日 23 时 55
10、 分, 事故抢险救护人员在 3316 回风道冒顶处发现最后一名遇难矿工, 抢险救灾工作基本结束, 共发现 214 名遇难矿工。 接到事故报告后,辽宁省委书记李克强当即对抢救工作提出明确要求,辽宁省人民 政府省长张文岳、副省长刘国强连夜赶赴现场,组织指导事故抢险救灾和善后工作。经 省、市两级党委、政府及阜矿集团公司的努力,整个善后处理工作平稳、有序。 三、事故性质及原因三、事故性质及原因 (一)事故性质 经过对事故原因的调查分析,认定这是一起责任事故。 (二)直接原因 冲击地压造成 3316 风道外段大量瓦斯异常涌出,3316 风道里段掘进工作面局部停 风造成瓦斯积聚,瓦斯浓度达到爆炸界限;工人
11、违章带电检修架子道距专用回风上山 8 米处临时配电点的照明信号综合保护装置,产生电火花引起瓦斯爆炸。 (三)间接原因 1孙家湾煤矿海州立井改扩建工程及矿井生产技术管理混乱。超能力组织生产, 造成采掘接替严重失调,331 采区在无采区设计的情况下进行作业,采区没有专用回风 巷,采区下山未贯穿整个采区,边生产边延伸;该矿擅自修改设计,增加在 3315 皮带 道与 3316 风道之间的联络巷开口掘进 3316 风道, 使 3315 综放工作面与 3316 风道掘进 面没有形成独立的通风系统,违反煤矿安全规程的规定,这是造成灾害扩大的主要 原因。 2孙家湾煤矿海州立井“一通三防”、机电管理混乱。外包工
12、队井下特殊工种长 期违规无证上岗,违章带电检修电气设备。瓦斯监控系统维护、检修制度不落实,井下 瓦斯传感器存在故障,地面瓦斯监控系统声音报警功能出现故障长达 4 个月,没有进行 维修,致使事故当天不能发出声音报警。该起事故中产生火源的照明综合保护装置入井 前未进行检验,致使假冒 MA 标志的机电设备下井运行。 3孙家湾煤矿海州立井劳动组织管理混乱,缺乏统一、有效的安全管理制度。在 2003 年7 月1 日至 2004年 3 月31 日期间, 该矿在没有审查外包工队有关手续的情况下, 两次与外包工队签订了劳务合同。 2004 年 4 月 1 日后, 该矿在与外包工队没有续签合同 的情况下,非法使
13、用外包工队,且以包代管;事故当班入井人数 574 人,井下多工种交 叉作业现象严重。 4孙家湾煤矿海州立井安全管理混乱。该矿配备有自救器和便携甲烷监测仪,但 基本无人佩带;担任矿生产值班任务的安监科科长擅自离开工作岗位,直至发生事故才 回到工作岗位; 瓦斯监控值班室值班人员及有关负责人, 在瓦斯监控系统报警后长达 11 分钟时间内,没有按规定实施停电撤人措施;防治冲击地压部门没有严格执行防治措施 中的取屑次数规定,未能做好预测预报工作;孙家湾煤矿安监部门对海州立井管理中存 在的重大安全隐患监督检查不力。 5阜矿集团公司及孙家湾煤矿重生产、轻安全,片面追求经济效益,忽视安全生 产管理。 集团公司
14、在孙家湾煤矿改扩建工程尚未竣工的情况下, 2005 年为该矿下达超能 力生产计划,在该矿没有采区设计的情况下,对该采区的采煤工作面设计进行了审批, 并对有关部门下达的限期整改等指令不及时进行组织落实。 集团公司购买的照明信号综 合保护装置因进货管理不严,未能发现是假冒伪劣产品。 6辽宁省煤炭工业局未认真落实安全第一、预防为主的安全生产方针,未能正确 履行工作职责。对阜矿集团公司的安全生产管理不力,对孙家湾煤矿海州立井改扩建工 程疏于管理;对孙家湾煤矿海州立井 2005 年超能力组织生产监管不力;没有认真落实 2003 年 5 月辽宁省政府领导针对辽宁煤矿安全监察局提交的 关于阜新矿业集团公司安
15、 全情况的报告 作出的批示; 对阜矿集团公司存在重大安全隐患, 未有效组织检查整改。 7辽宁煤矿安全监察局辽西分局(原阜新办事处)在监察执法工作中,对孙家湾 煤矿的安全监察不到位;对海州立井 331 采区无设计、没有采区专用回风巷、采区未形 成完整的通风系统和该矿擅自修改设计增加 3315 皮带道与 3316 风道之间的联络巷、 使 之未形成独立的通风系统等事故隐患,督促整改不到位。 四、责任认定及处理建议四、责任认定及处理建议 (一)已移交司法机关处理人员 1. 满树欣,中共党员,孙家湾煤矿工资科科长,负责与铁法、温州外包工队签订 合同、核定外包工队人员工资。在与外包工队签订劳务合同过程中,
16、未认真审核外包工 队手续便与其签订了劳务合同;2003 年 1 月至 2005 年 2 月,收受两个外包工队的贿赂 款共计 8.64 万元人民币。现已移交检察机关处理。建议给予开除公职、开除党籍处分。 2. 朱占林,孙家湾煤矿铁法外包工队队长。在没有施工资质和相关手续的情况下, 为了承揽孙家湾煤矿井下作业工程,伪造公章两枚、委托代理书一份,与该矿签订了劳 务合同;对本队下井作业人员长期违规作业、无证上岗等问题管理不力。因涉嫌伪造公 司、单位印章罪,公安机关已作出取保候审处理。 (二)建议移交司法机关处理人员 1. 宋加木,孙家湾煤矿矿长、党委委员,全矿安全生产第一责任人。未认真贯彻 落实安全第
17、一、预防为主的方针;重生产、轻安全,安全生产管理混乱;在 331 采区无 设计的情况下,违规组织生产,擅自决定开掘联络巷;在未认真审核外包工队手续的情 况下与外包工队签订了劳务合同,长期使用外包工队进行井下施工作业,劳动组织管理 混乱。2004 年 4 月 1 日后,在与外包工队没有续签合同的情况下,非法使用外包工队; 对“一通三防”、机电管理中存在的安全隐患未能有效组织整改,工作严重失职,对事 故的发生负有主要责任。建议移交司法机关处理。 2. 陆彦,中共党员,孙家湾煤矿安监处安检科科长,负责安检科全面工作。对该 矿井存在的诸多安全隐患问题监督检查不力,工作严重失职;对下井人员长期不携带自
18、救器和便携仪的问题不制止、不处罚;发现井下无证电工违章进行作业的情况后,没有 进行制止;2005 年 2 月 14 日,作为当日生产值班领导,擅离职守,带领本科室当班人 员外出喝酒,直至事故发生后,才回到工作岗位,对事故的发生负有主要责任。建议移 交司法机关处理。 对上述人员待司法机关作出处理后, 建议由当地纪检监察机关及企业及时给予相应 的党纪和行政处分。 (三)建议给予党纪、行政处分人员 1. 王玉龙,中共党员,孙家湾煤矿通风区副区长,负责瓦斯监测工作。对孙家湾 煤矿瓦斯监控系统维护工作监管不力;对地面瓦斯监控系统检修、维护不及时,在其声 音报警功能出现故障长达 4 个月的时间内没有督促解
19、决,工作失职,对事故的发生负有 主要责任。建议给予行政撤职、党内严重警告处分。 2. 柴祥,孙家湾煤矿通风区区长、党支部委员,负责通风区全面工作。事故发生 前在瓦斯监控中心,在瓦斯超限的情况下,指挥、处置不当,没有按规程要求及时向矿 调度室报告,并采取必要的措施,贻误了处置时机,工作严重失职,对事故的发生负有 主要责任。建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。 3. 杜海新,中共党员,孙家湾煤矿安监处安检科科长,负责海州立井的安全生产 监督检查工作。没有认真履行监管职责,工作失职。对海州立井的安全监督检查不力; 对下井人员长期不携带自救器和便携仪的问题没有制止和处罚; 对井下作业人员违规从 事电工
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