8药历——-(肝硬化)上消化道出血.pdf
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1、1 教学药历首页 建立日期: 2011-5-22 建立人:* 姓名*性别男出生日期1970-6-19 住院号* 住院时间:2011-5-22 16:05出院时间:2011-6-15 09:00 籍贯: * 民族:汉工作单位: * 身高 (cm) 172cm 体重 (kg) 70Kg 体重指数23.7 血型:B 血压( mmHg )111/72mmHg 不良嗜好(烟、酒、药物 依赖) 无吸烟史,既往有饮酒史,已戒6 年 既往病史: 1. 乙肝病史10 +年; 2. 肝硬化病史 4 年 既往用药史:博路定 家族史:无家族遗传性疾病史 过敏史:无药物、食物过敏史 药物不良反应及处置史:无 入院诊断:
2、 1. 上消化道出血; 2.肝硬化; 3.食管静脉曲张破裂出血; 出院诊断: 1. 上消化道出血; 2.肝硬化; 3.食管静脉曲张破裂出血; 4.支气管炎 2 临床诊断要点: 1. 呕血史,伴头昏、乏力 2. 既往有乙肝病史10 +年,肝硬化史 4 年 3. 以呕血为主,量大,呕吐暗红色血液及鲜红色血液 治疗原则: 1. 一般治疗: (1)卧床休息; (2)禁食; (3)心电监护; (4)支持治疗,维持水,电解质和酸碱平衡。 2.降门脉压治疗; 3.制酸止血; 4. 保肝治疗 5. 抗感染治疗 长期用药单: 起止时间用药记录 5.22 4:10pm-6.15 9am 0.9%NS 100ml
3、泮托拉唑 40mg 5%GS 100ml VitK 1 40mg 5%GS 200ml 还原谷胱甘肽 1.2 5.22 4:10pm-6.15 9am 5%GS 200ml Ivgtt 30gtt/分 bid Ivgtt 20gtt/分 qd Ivgtt 30gtt/分 qd Ivgtt 20gtt/分 qd 3 水溶性维生素 0.5 5.22 4:10pm-6.5 9am 5%GS 200ml 止血敏 3.0 5.23 8am-5.26 9am 血凝酶 1 u iv q12h 5.24 9am-6.2 9am 5%GS 20ml 氨溴索 15mg 5.24 9am-5.25 10am 0.9
4、%NS 100ml 阿洛西林 2.0 5.25 10am-6.5 9am 0.9%NS 100ml 阿洛西林 2.0 5.28 9am-6.5 9am 乳果糖 15ml bid 6.1 9am-6.7 9am 复方甘草口服液 10ml tid 6.5 9am-6.15 9am 呋塞米 20mg qd 安体舒通 60mg qd 雷贝拉唑胶囊 10mg bid 6.5 9am-6.14 9am 心得安 10mg bid 6.14 9am-6.15 9am 心得安 10mg tid 临时用药单: 5.22 4:10pm 5%GS 60ml 奥曲肽 0.4mg 5.22 6:50pm 0.9%NS 5
5、0ml “B”型红细胞悬液 2 U 5.22 0:10am 5%GS 60ml 奥曲肽 0.4mg Iv 泵入 4ml/h st Ivgtt 15gtt/分 st Iv 泵入 4ml/h st Ivgtt 20gtt/分 qd Iv 缓推 bid Ivgtt 20gtt/分 bid Ivgtt 20gtt/分 q8h 4 5.23 2:20am 0.9%NS 100ml 去甲肾上腺素 8mg 5.23 4:45am 0.9%NS 50ml “B”型红细胞悬液 2 U 5.23 3:20pm 0.9%NS 100ml “ B”型红细胞悬液 2 U 5.23 4:25pm 5%GS 60ml 奥曲
6、肽 0.4mg 6.5 11:10am 0.9%NS 50ml “B”型血浆 100ml 辅助检查: 5.22 血常规 NEU-R(中性粒细胞率 ) 0.739 (0.48-0.70) PLT(血小板计数) 56*109/L (100-300*109/L) 余正常 5.23 肿瘤标志物 CEA(癌胚抗原 ) 正常 (0.0-3.4) AFP(甲胎蛋白 ) 正常(0.00-7.0) 5.22 肝功 AST(谷草转氨酶 ) 65U/L (0-40) ALT(谷丙转氨酶 ) 55U/L (0-40) PA(前白蛋白 ) 186mg/l (200-400 ) r-GT(谷氨酰基转移酶) 82U/L (
7、7-50) GLU(葡萄糖 ) 9.4mmol/L (3.9-6.1) CR(肌苷 ) 18.2umol/L (45-104) 5.23 乙肝标志物常规: HBs-Ag( 乙肝表面抗原 ) : (+) Ivgtt 15gtt/分 st 口服分 6 次 Ivgtt 15gtt/分 st Iv 泵入 4ml/h st Ivgtt 30gtt/分 st 5 HBs-Ab( 乙肝表面抗体 ): (- ) HBe-Ag(乙肝 e 抗原 ): ( - ) HBe-Ab(乙肝 e 抗体) : (- ) HBc-Ag( 乙肝核心抗体 ): (+) 5.23 凝血三项: PT( 凝血酶原时间) 18.7s (
8、11.8-15.1) PTR(凝血酶原时间比率) 1.390 (0.82-1.15) PT%(凝血酶原活动度) 64.74% (74-132 ) INR(国际标准化比值) 1.437 (0.80-1.50) FIB(纤维蛋白原 ) 2.316g/L (1.69-5.15) APTT(部分凝血活酶时间) 31.6s (26.0-43.0) APTTR(部分凝血活酶时间比值) 0.916 (0.87-1.12) TT(凝血酶时间 ) 22.40s (11.2-17.8) TTR(凝血酶时间比率) 1.8 5.24 小便常规:未见异常 6.3 胸部正位片:未见异常。 6.4 胃镜:食管静脉曲张(重度
9、),慢性浅表性胃炎。 6.4 腹部 B超:肝硬化:门静脉高压,脾大,大量腹水,肝脏低回声结节,建议结合AFP ;胆囊内异常回声 (胆汁脓液可能) 。 6.4 血常规: WBC( 白细胞计数 ) 1.94*109/L (4.00-10.00*109/L) PLT(血小板计数 ) 99 (100-300) 其余未见明显异常 6.4 肝功能: AST(谷草转氨酶 ) 94U/L (0-40) ALT(谷丙转氨酶 ) 58U/L (0-40) D-Bil(直接胆红素 ) 7.4Umol/L (0-6) 6 ALB(白蛋白 ) 29.8g/L (35-55) TP(总蛋白 ) 55.8g/L (60-8
10、2) A/G(白蛋白 /球蛋白 ) 1.1 ( 1.2-2.5) CHE(胆碱酯酶) 2446mmol/L ( 4300-13000 ) K(钾) 3.41mmol/L (3.5-5.5) PA(前白蛋白 ) 102mg/l (200-400 ) 6.4 凝血三项 : PT( 凝血酶原时间) 19.7s ( 11.8-15.1) PTR(凝血酶原时间比率) 1.465 (0.82-1.15) PT%(凝血酶原活动度) 59.49% (74-132 ) 其余未见明显异常。 6.8 腹部增强CT:1. 肝内多个低密度病灶,考虑肝内多发性小囊肿; 2.肝硬化伴门脉高压,脾大及腹水形成。 药物治疗日志
11、 2011-5-22 首次病程记录 患者李传福,男,40 岁,教师,因“呕血20 +分钟”于 2011-5-22 4:05pm入院,其病史特点如下: 1、青年男性; 2、起病急,病程短; 3、无高血压、糖尿病史;既往有乙肝病史10 +年,乙肝标志物检查“大三阳” ,有“肝硬化”史4 年, 间断伴鼻,牙龈出血,感腹胀伴腹泻,长期口服“博路定”治疗。半年检查B 超示“脾大,无腹水”肝 功有损害。 4、主要表现:入院前20 +分钟患者开始出现呕血,呕血三次,鲜红色或暗红色血液,有血凝块,总 量约300-400ml ,无腹痛,感腹部不适,伴乏力,解大便1 次,颜色未注意,急来院治疗。以“上消化 道出血
12、”收入院,入院时再次出现呕血,暗红色血液,量约500ml 。 5、体征: T:36.3 ,P:76次 / 分, R:20 次 / 分, BP:111/72mmHg,SPO2:97%, 神清,精神差,平常送入 病房,卧位,皮肤及巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未扪及及肿大,颈软,双肺呼吸音粗,心律齐,腹平 坦,全腹软,上腹压痛,肝脾未满意扪及及移浊阴性,肠鸣活跃,双下肢无水肿,病理征阳性。 7 6、辅助检查:暂缺。 结合病史和辅助检查目前诊断:1. 上消化道出血: ( 1)呕血史, (2)伴头昏,乏力。其出血原因考 虑:肝硬化(失代偿期)食管静脉曲张破裂出血(1)明确的肝硬化及乙肝病史,( 2)呕血为
13、主,量大, 呕吐暗红色血液及鲜红色血液;上消化道出血为肝硬化的并发症表现,需排除消化道溃疡所致出血,作 胃镜检查明确。患者有肝硬化史4 年,需排除肝Ca, 做 AFP , B超等检查。目前患者需卧床休息、禁食、 吸氧、心电监护监测生命体征,予24h 静脉泵入“奥曲肽(25ug/h )降门脉压,予静滴”奥美拉唑42.6mg bid, 止血敏3.0 qd,vitk1 40mg qd, 还原性谷胱甘肽1.2 qd,水溶性维生素0.5 qd ”制酸、止血、护肝治 疗。予静推“洛赛克40mg ,血凝酶1U”制酸、止血治疗,做三大常规,生化、PT、APT 、CET 、AFP检查, 合血拟输血治疗,并向患者
14、家属交待病情,病情重,并发上消化道出血后,易并发电解质紊乱,肝性脑 病,腹水等并发症,家属表示理解,密切观察病情变化。 治疗方案及用药分析: 1. 禁食、静卧、心电监护: 患者处于出血阶段,禁食可以减轻对胃粘膜的刺激,以免引起再次出血。患者从入院前到入院后出现呕 血四次,量大,伴有头昏、乏力、心悸等,病情危重,给予心电监护,可密切监测察患者的呼吸、心率、血 压、氧饱和度等变化以便随时给予紧急处理措施。 2. 补充血容量: 立即配血,尽快建立有效的静脉输液通道,尽快补充血容量。在配血过程中,可先输平衡液或葡萄糖盐 水,开始时输液宜快。 3. 抑酸止血: 肝硬化是常见的慢性进行性肝病,由一种或多种
15、病因长期或反复作用造成的弥漫性肝脏损害。临床上有 多系统受累,以肝功能损害和门脉高压为主要表现,晚期常出现消化道出血、肝性昏迷、继发感染等严重并 发症 1 。急性消化道出血是肝硬化最常见的并发症和主要死亡原因,及时有效地控制出血是降低病死率的关 键。 治疗肝硬化并上消化道出血的主要机制是: 抑制胃酸 . 胃蛋白酶和胃泌素的分泌, 减弱胃黏膜的损伤因 素; 并能刺激胃黏液分泌, 增强胃黏膜的保护因素, 从而使胃黏膜免受损伤减少脾血流量和肝静脉楔压,并 有细胞保护作用, 选择性降低门静脉. 奇静脉血流量 , 且不影响全身血流动力学,能使内脏血流量减少30% 40%,门静脉压力降低约35% 2 。本
16、患者入院后积极给予了泮托拉唑联合奥曲肽、血凝酶及止血敏止血。 由于血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH 6.0 时才能有效发挥, 而且新形成的凝血块 在 pH5.0 的胃液中会迅速被消化。因此对消化性溃疡和急性胃黏膜损伤所引起的出血, 抑制胃酸分泌、提高 胃内 pH值具有止血作用。泮托拉唑为质子泵抑制剂,可选择非竞争性地抑制胃壁细胞中的质子泵H +- K+- ATP 酶,从而阻断胃酸分泌最终环节,产生强力抑制胃酸分泌的作用,它强大、迅速而持久的抑制胃酸, 避免凝 血块被消化溶解导致再出血, 而起到了持久止血的作用。而且抑酸后的负反馈作用引起高胃泌素血症,能增 加胃粘膜血流量,从而加
17、速急性胃粘膜病变好转及促使溃疡愈合 3 。 奥曲肽为人工合成的生长抑素的八肽衍生物, 比天然的生长抑素施他宁半衰期长, 具有选择性收缩内脏 8 血管 , 降低门脉压力,减少食道胃底曲张静脉血流量的作用; 另外 , 它还可改善血管对血管收缩因子的反应性 4 ;同时还具有抑制胃酸和胃蛋白酶分泌, 加强对胃黏膜的保护, 促进血小板凝集和血块收缩等功能 5 。 血凝酶:本药能促进血管破损部位的血小板聚集, 并释放一系列凝血因子3(PF3) ,使凝血因子降解生 成纤维蛋白单位,进而交联聚合成难溶性纤维蛋白,促使出血部位止血。血凝酶具有凝血酶激酶样和凝血 酶作用 , 只在出血部位产生凝血作用, 在正常血管
18、内无凝血作。因此,它促进的由纤维蛋白单位形成的复 合物,易在体内被降解而不致引起弥散性血管内凝血(DIC) 。本品可静注、肌注或皮下注射,也可局部用药。 止血敏:本品能增强毛细血管抵抗力,降低毛细血管通透性,并能增强血小板聚集性和粘附性,促进血 小板释放凝血活性物质,缩短凝血时间,达到止血效果。用于防治各种手术前后的出血,也可用于血小板功 能不良、血管脆性增加而引起的出血,亦可用于呕血,尿血等。 联用治疗肝炎后肝硬化并上消化道出血能起协同作用, 从各个方面止血,止血迅速, 效果明显。 药学监护: (1)由于酚磺乙胺在pH 值 47 溶液中比较稳定, 在溶液的pH 值大于 7 后, 氧化速度明显
19、加快。而 奥美拉唑在pH值低于 7.0 时极不稳定。所以临床输液中在输注奥美拉唑与酚磺乙胺两组液体时应在两组液 体之间换输其他液体, 或者冲洗输液管,以便将输液管内原药物冲净后避免两药连续使用发生不良反应。 4. 促进凝血因子的合成: 维生素 K1:维生素 K1是肝脏合成凝血因子、所必需的物质。当患者因肝脏疾病而致维生素 K1缺乏可引起这些凝血因子合成障碍或异常,临床可见出血倾向和凝血酶原时间延长。临床上常用维生素 K1静脉注射。该患者为肝硬化失代偿期,凝血三项检查提示:凝血酶原时间延长而使用其药。 药学监护: (1)使用维生素K1要注意常用剂量为每次10 mg, 每天 12 次, 24 h总
20、量不超过40 mg. 5. 护肝: 患者患有乙肝病史10 +年,肝硬化 4 +年。半年前检查腹部 B超示: “脾大,无腹水,肝内有损害”。而且肝 硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病,故给予还原型谷胱甘肽护肝 治疗。还原谷胱甘肽由谷氨酸,半胱氨酸和甘氨酸组成,广泛分布于机体各器官内,为维持细胞生物功能, 具有保护细胞完整性的重要作用。含有巯基(-SH)可通过巯基与体内的自由基结合,转化成容易代谢的酸 类物质,从而加速自由基的排泄。通过转甲基及转丙氨基反应,还原谷胱甘肽还能保护肝脏的合成、解毒、 灭活激素等功能,并促进胆酸代谢,有利于消化道吸收脂肪及脂溶性维生素。
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- 药历 肝硬化 消化道 出血
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