JBJS综述:髋关节发育不良成人期的人工全髋关节置换术.pdf
《JBJS综述:髋关节发育不良成人期的人工全髋关节置换术.pdf》由会员分享,可在线阅读,更多相关《JBJS综述:髋关节发育不良成人期的人工全髋关节置换术.pdf(9页珍藏版)》请在三一文库上搜索。
1、JBJS 综述:髋关节发育不良成人期的人工全髋关节置换术 2012-10-12 20:12 来源:丁香园作者:台湾领导人 字体大小 - | + 要点: 1. 术前计划极为必要,以便明确解剖变异、选择手术入路及暴露范围、确定合适的假体型 号。 2. 年轻患者表面置换的长期疗效和安全系数存在疑问。 3. 鉴于目前的证据,年轻患者行金对金关节置换存在疑问。 4. 尽管长期结果支持选用金对聚乙烯摩擦界面,理想的摩擦界面尚未明确。 简介及病因学: 发育性髋关节发育不良(DDH )主要表现为继发于髋关节高位或低位脱位而引起的髋关节 发育异常。 病理改变主要为髋臼纤维环扁平或翻转、股骨头骨化中心发育异常、髋
2、臼倾角增 大、股骨头覆盖下降等。超声检查往往可以用于早期诊断,以利于早期治疗和改善预后。 单纯使用 “dysplasia (发育不良) ” 并不能完整表达出此疾病所有的病理改变,因此一些人开 始主张使用 “congenital hip disease(先天性髋关节疾病)” 。而本文所采用的“developmental dysplasia of the hip(DDH, 发育性髋关节发育不良)” 是目前应用最广的术语,但此术语并 未体现出“congenital(先天性) ” 的特点。 发病率: 目前,每 1000 例新生儿中约有1-2 例存在髋关节脱位,但是约有15-20 例存在髋关节不稳。 因
3、此大多数新生儿髋关节不稳在最初的几周内可自行解决,无需任何治疗。DDH 发病率受 种族和地理条件影响,如斯堪的纳维亚北部此病发病率较高。 DDH 极大地增加了骨科医生的工作量,Lloyd-Roberts等报道认为三分之一的髋关节骨性关 节炎是有 DDH 引起的髋臼后倾造成的。Wroblewski注意到因 DDH 造成的髋关节骨性关节 炎一个常见特征为髋臼盂唇内翻。 诊断: 成人 DDH 主要表现为腹股沟区疼痛,活动后疼痛加重。年轻患者也可表现为髋关节外侧疼 痛,患肢翘二郎腿及拉伸髋外展肌时疼痛加重。盂唇撕裂或软骨病理改变时可表现为髋关节 交锁( locking )、粘滞感( catching
4、)或无力感(giving way )。当髂腰肌跨过股骨头前方 未被覆盖的区域时可产生无痛性髋关节弹响。 如无明显的半脱位及继发性骨性关节炎表现,髋关节活动范围往往可以保留。年轻患者往往 因股骨过度前倾而表现为髋关节内旋活动范围增大,而内旋活动范围减小则往往暗示着发生 继发性骨性骨节炎。采用碰撞试验(屈髋,内旋,内收髋关节)对于检测盂唇病理性改变或 盂唇与股骨头颈交界处撞击有较高的敏感性。髋关节查体时伸直,外展, 外旋髋关节可检测 髋关节不稳。通过临床及X 线片精确测量出每一例患者的下肢长度并检查下肢血管神经状 况都至关重要。 必要的影像学检查包括髋关节侧位及站立时骨盆正位片,并测量 T? nn
5、is 角及侧位CE 角 (图 1 A)。侧位 CE 角 25 表示髋关节发育正常,20 -25 为边界正常,20 为发育异常。关 于骨性关节炎和DDH 的关系 Murphy 认为,中到重度DDH (CE 角 15 )的患者在70 岁 之后均会发生骨性关节炎。 T?nnis 角主要用于测量臼顶负重区域的倾斜程度(10 为正常,图1B)。正位像CE 角 同侧位 CE 角测量方法类似,正常情况下应在20 -25 之间或在骨盆假斜位片大于25 ,正 位 CE 角小于 20 表示髋臼前方股骨头覆盖不全。 CT 对于髋臼截骨治疗DDH 作用有限, MRI 对于诊断因盂唇撕裂或软骨损伤引起的髋部症 状有效,
6、这些损伤在X 现检查中往往无结构性异常。对于怀疑存在髋关节关节内病变但影 像学异常不明显时可考虑行髋关节镜检查。 图 1A,正位 CE 角; 1B,正位 T?nnis 角 分型 尽管 DDH 分型种类较多,但以Hartofilakidis分型及 Crowe 分型最为常见(表1)。 表 1:Hartofilakidis分型及 Crowe 分型 Hartofilakidis分型等根据股骨头脱位的程度将DDH 分为 3 型:髋关节发育不良(A 型,图 2A),低位髋关节脱位(B 型,图 2B),高位髋关节脱位(C 型,图 2C)。 Crowe 分型 通过两种方法对髋关节发育不良进行量化。一种是通过比
7、较股骨头上移程度分型(I 型,上 移程度 50%,II 型,上移 50%到 74% ,III 型,上移 75% 到 100% ,IV,上移 100% ), 一种是通过泪滴线-头颈交接线间距与坐骨结节线-髂骨翼顶点线间距比值分型(I 型,比值 0.10 ,II 型,比值为0.10-0.15 ,III 型比值为 0.16-0.20 ,IV 型,比值 0.20 ,图 3)。 图 2A,髋关节发育不良;图2B,低位髋关节脱位:图2C,高位髋关节脱位。 图 3.Crowe分型 两种分型均可靠且可重复。在一项研究中,三位工作于不同组织的经验丰富的医生分别对 145 例 DDH 患者进行Crowe 分型和
8、Hartofilakidis分型,两种分型的观察者间误差Kappa 值分别为0.90-0.92 和 0.85-0.93 。 同样,两种分型的观察者自身误差的也相似。但是 Crowe 分型存在着需要全骨盆平片、头颈交界位置各异、股骨头近端移位判断的主观性等缺点影响 其准确性。同样,在运用Hartofilakidis分型时也存在着判断边界性异常困难的缺点,这种 分型可以在术前洞悉术中可能遇到的解剖结构异常。 两种分型分别从不同角度对DDH 进行分型, Crowe 分型为定量分型,Hartofilakidis分型为 定性分型,两者都可用在临床及研究中。 治疗方式 非手术治疗主要包括服用非甾体类抗炎药
9、物、配合理疗、合理功能锻炼、宣教等。 1. 保髋手术 尽管本综述主要介绍关节置换治疗,但髋臼周围截骨及股骨截骨对于软骨损伤轻微的患者仍 可考虑。 即使存在一定程度的骨性关节炎表现,髋臼周围截骨并重建正常髋臼的对线也可在数年内缓 解症状。某报道显示在T?nnis 3 度及 4 度骨性关节炎患者中获得了有益的临床结果,软骨 间隙也获得了更大的改善。但髋臼周围截骨需要极长的学习曲线,有报道显示临床并发症率 高达 15% ,有证据显示髋臼周围截骨适用于年龄30 岁且头臼匹配优、良的患者。 髋臼周围截骨术后全髋关节置换是可行的。Parvizi 等对此类关节置换病例进行分析,结果 显示全髋关节置换术后所有
10、患者疼痛均明显减轻,且安装髋臼假体后髋臼骨量良好,但作者 同时指出41 髋中有 23 例髋臼假体术后有后倾倾向。 2. 关节置换 2.1 术前计划 术前计划对于明确手术技术及手术入路、评估骨量、 明确假体位置及型号等都十分必要。选 用高质量带有比例的X 线片以明确假体的型号及假体的位置,以上步骤可以通过传统的模 版或电子模版进行。 术前需明确股骨近段截骨入路、方式及长度; 选择何种假体类型及型号; 是否植骨(自体骨、同种异体骨、或骨移植替代物);肢体延长(3cm )后进行唤醒实验 可行性。 2.2 手术入路 采用大转子截骨或滑移截骨可以有效的暴露髋关节上方区域并可通过下移大转子重建外展 肌力。
11、注意在近端截骨过程中使用冲洗以防止热坏死的发生。我们通常采用钢丝环扎技术固 定截骨骨块, 并使用自体骨植骨尤其是骨块远端。术中尽可能的避免大范围剥离骨块上的软 组织以免发生缺血性坏死。 使用改良滑移截骨可完整保留外旋肌群及后侧关节囊,并通过保留完整的股外侧肌大转子 截骨骨块 髋外展肌结构以减少脱位的风险。如果操作得当, 大转子截骨可以在原来截骨平 面重复进行且效果良好。后侧入路在较轻的DDH 病例中也较为常用,同时如果短外旋肌群 能获得良好的重建则髋关节脱位的风险与采用经臀肌入路或大转子截骨入路的风险相当。 如需要进行转子下短缩去旋转截骨时,同时采用大转子截骨会影响股骨近端袖套的完整进而 影响
12、假体柄的稳定性。而且,采用转子下去旋转截骨允许在插入股骨假体时对股骨近端后侧 区域进行纠正进而增加转子下截骨的稳定性。 对于严重的DDH 患者, 采用 S-P 入路可以有效暴露关节,但据报道显示采用此入路有较高 的股神经麻痹的风险。尽管髂股入路亦可获得良好的暴露,但因需要大面积剥离髋周肌肉, 因此与其他入路相比并无明显优势。大面积剥离髂骨翼的肌肉至髋关节中心的入路也有报 道,但假体置入所需需剥离范围尚未明确,因此可能造成髋周无力或髋关节不稳。 2.3 髋臼重建 髋臼重建非常关键, 髋臼假体理想的安装位置应位于真臼内,但高位但不外偏位也可以接受。 高位髋臼可充分利用宿主骨而减少对植骨的需求,且手
13、术技术较确定真臼简单。但是高位臼 杯存在着下肢跛行及高脱位率的风险,也有报道显示高位臼杯能产生更高的剪力和假体松动 率。松动主要预测因素包括臼顶外侧缺少骨性支撑、术前脱位程度、臼杯相对真臼高度。如 果髋臼假体前方及后方骨量充足,保证75%-80% 的髋臼假体覆盖即刻。 最近的一项研究对53 例采用生物性髋臼假体治疗DDH 患者进行最短10 年的随访, 当髋臼 假体外翻 45 (p = 0.045) 或臼杯外移25mm (p=0.001 )聚乙烯内衬磨损率明显增大。另 外当臼杯高度高于泪滴线25mm 时,股骨假体发生无菌性松动率更高(p=0.049 )。 髋臼假体的安放需获得75%-80% 的骨
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- JBJS 综述 髋关节 发育 不良 成人 人工 置换
链接地址:https://www.31doc.com/p-5197269.html